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lo spazio dei comportamenti non esigibili per legge (Lord Moulton)

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La libera professione intramuraria (ALPI) ambulatoriale. Analisi tridimensionale del processo attraverso il caso del dottor Nellemura

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Come è noto esiste un assai controverso rapporto tra liste di attesa in ambito sanitario e libera professione intramuraria (ALPI).

E’ un tema arcinoto e sembra sempre che tutti cadano dal fatidico pero quando succede che, al fine di trarre personale o altrui vantaggio, qualche medico compia un azzardo morale. 

Ma anche in assenza di reati penali spesso si è testimoni (anche diretti) di comportamenti che nulla hanno a che fare con l’etica pubblica. 

C’è anche da dire che si sono fatti passi in avanti e che esistono sistemi più o meno funzionanti (al netto della propaganda politica) che permettono di tenere sotto un certo controllo questa “relazione pericolosa“.

Ma per escogitare le soluzioni andrebbero conosciuti in profondità tutti i meccanismi che facilitano comportamenti devianti e che spesso con una certa superficialità vengono liquidati con la predisposizione alla disonestà dei protagonisti.

Alcuni commentatori consolidano una personale avversione verso la prevenzione della corruzione basando le proprie argomentazioni sul fatto che essa non sarebbe, allo stato attuale, in grado di contrastare tali fenomeni. Con un po’ di oggettività il nostro punto di vista è, invece, che la prevenzione della corruzione non è in grado di arginare questi fenomeni se rimane ad un livello meramente formalistico e se le organizzazioni pubbliche non si assumono la responsabilità di analizzare adeguatamente e di gestire altrettanto seriamente le anomalie che emergono.

@spazioetico ha investito molto su questo processo che è sicuramente uno dei più interessanti da osservare ed esplorare attraverso il modello “tridimensionale” della dimensione organizzativa, economica ed etica dell’analisi del fenomeno corruttivo.

triangolo_corruzione

Il processo, estremamente complesso, chiama in causa il modo in cui viene organizzata l’intramoenia da ASL e Ospedali; gli interessi primari (cioè quale è l’interesse pubblico ad erogare servizi in intramoenia) e gli interessi secondari, che non riguardano esclusivamente gli interessi del medico, ma anche quelli dei pazienti che sono spesso protagonisti delle dinamiche e non solo delle vittime inconsapevoli, nonché gli interessi secondari dell’organizzazione stessa che possono influenzare più o meno energicamente i processi decisionali degli agenti. Infine, è un processo in cui i bias cognitivi sono altamente probabili vista la scarsa consapevolezza di principali pubblici, agenti pubblici e pazienti delle regole a cui attenersi e del senso da attribuire a queste regole.

Come è nostra abitudine, per spiegare il modello utilizzeremo uno scenario. Il processo a cui fa riferimento il caso è la libera professione ambulatoriale (ALPI ambulatoriale) in sanità. Esiste anche la libera professione in chirurgia elettiva che è un processo simile ma che presenta sue peculiarità specifiche. 

Il caso è stato presentato in occasione dell’incontro che si è tenuto il 27 ottobre 2017 presso l’AOU Careggi di Firenze (che ringrazio per l’ospitalità)  La mappatura delle aree di rischio: gruppi di lavoro 5 e 6. La libera professione.

Il caso è stato costruito in collaborazione con lo staff dell’Ospedale che ha messo a punto una prima mappatura del processo per fasi, identificando rischi specifici che sono confluiti in potenziali scenari di azzardo morale. Questi scenari sono stati assai utili per elaborare il caso che, ovviamente, fa riferimento al particolare contesto in cui è nato, ma che è tutt’altro che estraneo all’esperienza di molte organizzazioni sanitarie pubbliche.


Parte prima. La prenotazione

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Il signor Rossi non si dà pace. E’ da quando è rientrato al lavoro che avverte un fastidioso dolore addominale.

liberatoSi reca dal suo medico di medicina generale, il dottor Felice Liberato, il quale gli prescrive un esame diagnostico e una visita specialistica e lo invita a tornare con i risultati in mano entro un paio di settimane, lasciando intendere che il suo sembra piuttosto un problema psicosomatico: «Allergia da lavoro!», tuona il medico, facendola sembrare una battuta.

cupUna volta tornato a casa, il signor Rossi chiama il CUP dell’Ospedale di Caciucco, dove abita, per prenotare le prestazioni.

Una signorina molto gentile lo accoglie e, dopo aver scambiato le informazioni in merito agli esami da svolgere, gli comunica che l’esame diagnostico lo potrà effettuare velocemente in regime istituzionale presso l’ambulatorio dell’ospedale di Caciucco, mentre per la visita specialistica, purtroppo, c’è da attendere più di nove mesi, data la numerosità degli accessi e le risorse limitate.

Il signor Rossi, allora, le riferisce quanto il suo medico gli aveva prescritto, cioè, di tornare entro un paio di settimane, chiedendo alla signorina di indicargli, cortesemente, una soluzione. La signorina del CUP lo invita, allora, a chiamare il numero dedicato che l’Ospedale mette a disposizione per prenotare visite specialistiche che il personale sanitario eroga in regime di libera professione.

Ben soddisfatto delle informazioni ricevute, il signor Rossi prenota senza indugio la seconda visita, quella specialistica, in regime di libera professione, che potrà effettuare nell’arco di una settimana ad un costo tutto sommato accettabile, con il dottor Pietro Nellemura.

 

Parte seconda: la visita

nullLa visita si svolge presso un locale dell’ospedale dove la mattina si erogano prestazioni ambulatoriali in regime istituzionale. Il signor Rossi nota che il dottore è solo durante l’intera visita.

«Caro signor Rossi, non dobbiamo tralasciare nessuna ipotesi. Ci sono delle cose che non mi piacciono. Servono altri accertamenti!», tuona il dottor Nellemura dopo averlo visitato. Poi prende in mano il ricettario bianco e appone la data sulla pagina vuota.

Rossiwatching.jpgA quel gesto il signor Rossi ha una reazione assai negativa: “Dottore, abbia pazienza, io non posso perdere tempo. Già lo scorso mese ho dovuto lottare per strappare una prescrizione dal mio medico (MMG). Il mio medico, il dottor Liberato, dice che la responsabilità delle prescrizioni se la devono prendere gli specialisti. E’ un inferno!

null “Caro signor Rossi”, risponde il dottor Nellemura, “Viste le sue condizioni, direi che possiamo scegliere insieme la via più giusta. Lei passi domani mattina in ambulatorio e io le prescrivo questa visita che potrà eseguire direttamente con il SSN, senza pagare”.

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Dottore, ma non può prescrivermela direttamente ora?

 

nullBeh’, no, non è assolutamente possibile, pensi che commetterei un illecito se lo facessi. Questa scomodità che le chiedo è frutto di regole assurde che non fanno altro che far perdere tempo alla gente”.

La mattina dopo il signor Rossi si reca nel medesimo ambulatorio dove il pomeriggio antecedente aveva effettuato la visita. Chiede del dottor Nellemura che lo riconosce e lo invita subito ad entrare. Mette mano ad un ricettario rosa e prescrive la visita ambulatoriale.

Rossiwatching.jpg “Dottore, lei sa quanto ci vorrà, più o meno, per questo esame, sa, per la sua visita specialistica mi hanno detto che i tempi di attesa erano lunghi e non vorrei dover ricorrere di nuovo ad una prestazione a pagamento”.

null “Non si preoccupi signor Rossi, fortunatamente per questo esame ci vorrà poco tempo. Mi raccomando, poi torni con tutti gli esami per un controllo”, risponde Nellemura.

 

Parte terza: l’ulteriore esame

Il signor Rossi prenota al CUP dell’ospedale e torna in ambulatorio dove esegue l’esame. Poi, con i risultati in mano, ricorda le istruzioni del dottor Nellemura, cioè di tornare da lui per un controllo.

cupChiama di nuovo il CUP e prenota la visita in regime di libera professione con il dottor Nellemura dal quale si reca dopo tre giorni.

nullIl dottor Nellemura lo accoglie con una certa enfasi e gli chiede di mostrargli il referto dell’esame. Con un grande sorriso gli spiega: “Non c’è nulla che non va”, ma comunque occorrerà tenere sotto controllo la situazione. Sul ricettario bianco segna la data in cui occorrerà che il signor Rossi ritorni.

 

Parte quarta. Epilogo

Con grande sollievo il signor Rossi torna a casa. Dopo qualche tempo, si reca presso lo studio del suo medico di famiglia, il dottor Felice Liberato, e gli racconta che non ha avuto bisogno di tornare dal lui perché lo specialista che ha trovato presso l’ospedale pubblico lo ha ben “accompagnato”. Il dottor Liberato gli chiede di portargli comunque gli esiti degli esami che aveva effettuato.

liberatoDopo qualche giorno il signor Rossi torna e il dottor Liberato può constatare che già a seguito del primo esame diagnostico non risultava nulla di anomalo. Degli esiti della visita specialistica effettuata in intramoenia con il dottor Nellemura non c’era traccia. L’ulteriore esame prescritto da Nellemura ed effettuato presso l’ambulatorio in regime istituzionale, infine, forniva un esito del tutto irrilevante rispetto alla sospetta patologia.

liberatoIl dottor Liberato esprime al signor Rossi tutta la sua frustrazione per questo “sistema” che sembra promuovere l’interesse di pochi a scapito dei pazienti.

Rossiwatching.jpgA quel punto il signor Rossi afferma: “E’ vero, dottore! Queste scomodità alle quali noi pazienti siamo costretti sono frutto di regole assurde che non fanno altro che far perdere tempo alla gente”. Lo dice anche il dottor Nellemura!”.  


E’ il momento di approfondire il caso. Come anticipavamo, lo tratteremo secondo un modello tridimensionale. Per questo esploreremo passo dopo passo gli elementi sintetizzati nella seguente figura:

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LA DIMENSIONE ORGANIZZATIVA. 

Caratteristiche del processo. La libera professione intramuraria è un processo esposto ad un elevato rischio di corruzione. Ma perché? Perché è davvero un processo peculiare se lo osserviamo nelle sue dinamiche.

asimmetria_informativa

L’ALPI contiene almeno due diverse tipologie di “asimmetria informativa”. L’asimmetria informativa è una condizione in cui un’informazione non è condivisa integralmente fra gli individui facenti parte del processo: una parte degli agenti interessati, dunque, detiene (o è percepito come colui che detiene) maggiori informazioni rispetto al resto dei partecipanti e può trarre un vantaggio da questa configurazione.

La prima asimmetria informativa (che noi chiamiamo “primaria“) è legata al rapporto tra il principale, che qui per semplificare individuiamo nell’ospedale o nella ASL e l’agente pubblico, cioè il medico. Esiste un rapporto di agenzia tra il dottor Nellemura (agente) e l’Ospedale (principale), in cui l’Ospedale chiede a Nellemura di tenere un determinato comportamento, ma non può controllare che l’agente si attenga a tali istruzioni. Quasi sempre le istruzioni sono contenute in un Regolamento per la gestione delle attività in libera professione e nel Codice di comportamento dell’organizzazione.

La seconda asimmetria informativa riguarda un secondo rapporto di agenzia. Nel rapporto che intercorre tra il dottor Nellemura (agente pubblico) e paziente/utente, l’agente potrebbe compiere un «azzardo morale» contando sul fatto di possedere (o essere percepito come colui che possiede) informazioni rilevanti. Nel nostro caso, il dottor Nellemura manipola ad arte l’informazione relativa alla necessità di prescrivere “ulteriori accertamenti”, essendo il paziente nella impossibilità di verificare l’informazione stessa. Inoltre, il medico sembra detenere le informazioni in merito ai tempi di attesa e questo determina la possibilità di orientare di volta in volta all’interno e all’esterno del circuito istituzionale. Infine, il medico sembra detenere le informazioni in merito alle regole (e alla corretta applicazione delle stesse) che governano il processo.

Una ulteriore caratteristica di questo processo (che peraltro è tipica di molti dei processi della Sanità pubblica) è la “asimmetria relazionale“, cioè la condizione in cui esiste una sproporzione di potere tra due persone (medico e paziente), tale per cui la prima può orientare o distorcere le scelte della seconda a proprio vantaggio. Il paziente, cioè, “si affida” al clinico e per questo l’agente pubblico si trova nell’opportunità di poter orientare le decisioni a proprio vantaggio.

Vulnerabilità del processo. A seconda di come viene organizzata e di come si svolge nella prassi, il processo di libera professione intramuraria diviene più o meno vulnerabile. A questo livello introduciamo i cosiddetti “fattori di rischio“, cioè gli elementi che, se presenti e rilevati nel processo, si sommano alle peculiarità del processo, rendendolo particolarmente esposto a rischio di corruzione. @spazioetico ha deciso già da qualche tempo di utilizzare i fattori di rischio presenti nelle Linee Guida ANCI Lombardia.

Vediamo quali fattori di rischio sono presenti nel nostro caso.

Se ci fate caso, il dottor Nellemura manipola a proprio vantaggio le informazioni relative alla regolamentazione che è intervenuta assegnando al medico di famiglia (Medico di Medicina Generale – MMG) la responsabilità della prescrizione di visite specialistiche. E’ un tipico fattore di rischio “REGOLE: il processo è regolato da “rules” (norme, regolamenti, procedure) poco chiare“. La nuova regolamentazione, che impone che nell’esercizio della libera professione il medico non possa prescrivere sul ricettario regionale (quello rosa per intenderci), ma solo su quello bianco. Il paziente deve rivolgersi, per la prescrizione su ricettario regionale, al proprio MMG. Spesso il MMG non sempre è d’accordo a prescrivere ciò che lo specialista in ALPI ha richiesto. Inoltre, il paziente, una volta ottenute le prescrizioni, deve provvedere da solo alle prenotazioni degli ulteriori esami

La nuova regolamentazione è probabilmente intervenuta per sanare forme di abuso ed inappropriatezza nelle prescrizioni, ma, dal momento che “la corruzione è un meme“, cioè un fenomeno che evolve costantemente attraverso un processo di selezione naturale, ha aperto anche la strada a nuove forme di abuso.

Un secondo fattore di rischio che notiamo nel caso è “l’OPACITA’: Le scelte compiute nel corso del processo non sono sufficientemente documentate e giustificate. C’è carenza di flussi informativi trasparenti fra i soggetti coinvolti in uno stesso processo“. Il dottor Nellemura è solo quando visita il suo paziente e non esiste un’informazione diffusa in merito ai tempi di attesa per le prestazioni ambulatoriali. Questo fattore di rischio amplia la prima asimmetria informativa. Se è già difficile per il principale esercitare un controllo sulle istruzioni che ha impartito al suo agente, un’organizzazione “opaca” del processo renderà questo compito ancora più arduo, aumentando esponenzialmente il rischio di azzardo morale.

Per come l’ALPI viene organizzata nelle organizzazioni del SSN, l’opacità è un fattore di rischio spesso rilevabile. Nel nostro caso presentiamo una situazione che è tipica di questo processo e quasi sempre presente nelle vicende che emergono alla cronaca: l’opacità circa i tempi di attesa per una visita. Il dottor Nellemura “tranquillizza” il suo paziente per i tempi di attesa della “ulteriore visita specialistica”. Se il medico detiene, o millanta di detenere, l’informazione sui tempi di attesa, in presenza di una asimmetria relazionale, può facilmente “azzardare” nel fornire informazioni diverse da quelle reali per trarne un qualche vantaggio.  Anche l’aggiornamento 2015 del PNA di ANAC riporta: “Fra gli eventi rischiosi della fase di esercizio dell’ALPI possono configurarsi l’errata indicazione al paziente delle modalità e dei tempi di accesso alle prestazioni in regime assistenziale“.

Questo livello di opacità è forse il più noto ed esplorato nell’ALPI. La domanda che faccio spesso in sede di formazione e: ma perché le organizzazioni del SSN fanno così poco per ridurre questa asimmetria informativa? Per provare a rispondere a questa domanda dovremo fare un ulteriore passo in avanti ed esplorare la dimensione economica.

Non ci dilunghiamo ulteriormente sulla presenza di altri fattori di rischio. Ognuno dei lettori potrà esercitarsi a trovarli nel nostro caso.

Interferenze I ruoli di indirizzo e i ruoli gestionali entrano in conflitto fra loro (es. interferenze degli organi di indirizzo nell’attività degli uffici, oppure inerzia dei ruoli gestionali nei confronti degli indirizzi della componente politica dell’amministrazione)
Carenze gestionali I ruoli gestionali non intervengono adeguatamente nel processo: (es. mancata analisi dei fabbisogni , scarsa progettualità, mancata pianificazione, conseguente necessità di lavorare sempre “d’urgenza”, in assenza di controlli)
Carenze operative I ruoli operativi non intervengono adeguatamente nel processo: (es. carenza di competenze, bassa percezione del rischio)
Carenze Organizzative Il processo non è supportato da una chiara definizione dei poteri, delle responsabilità (organigramma) e delle attività da svolgere (es. mancata segregazione dei compiti, , mancanza di job description, gestione delle deleghe e delle responsabilità non adeguata, assenza di procedure o prassi condivise)
Carenza di controllo I controlli sull’indirizzo, la gestione e l’esecuzione del processo sono assenti o non adeguati
Controparti/Relazioni Il processo richiede una relazione con soggetti (pubblici o privati) esterni all’organizzazione, che possono interferire con le scelte dei ruoli di indirizzo, gestionali e operativi
Informazioni I ruoli di indirizzo, gestionali o operativi che intervengono nel processo possono entrare in possesso di dati o informazioni, che possono essere utilizzati per ricavare un vantaggio personale o avvantaggiare altri soggetti
Interessi Il processo può danneggiare o favorire in modo rilevante interessi privati
Opacità Le scelte compiute nel corso del processo non sono sufficientemente documentate e giustificate. C’è carenza di flussi informativi trasparenti fra i soggetti coinvolti in uno stesso processo.
Regole Il processo è regolato da “rules” (norme, regolamenti, procedure) poco chiare.
Rilevanza economica Al processo sono destinate ingenti risorse finanziarie
Monopolio interno Il processo coinvolge sempre gli stessi soggetti interni all’organizzazione.
Discrezionalità I soggetti che agiscono nel processo hanno ampi margini di discrezionalità, non solo in relazione alle scelte e azioni che compiono, ma anche in relazione ai criteri in base a cui scelgono e agiscono.

Perché dobbiamo passare alla seconda analisi, forse la più interessante.

LA DIMENSIONE ECONOMICA

L’esplorazione della dimensione economica prende avvio da una catalogazione degli interessi.

INTERESSI PRIMARI

Per interesse primario si intende l’interesse del “principale“, cioè di quell’elemento del rapporto di agenzia che, da una parte, “delega” un agente a svolgere funzioni nel suo interesse e, dall’altra, “controlla” che l’agente si attenga alle istruzioni e promuova esclusivamente l’interesse del principale stesso.

Qui nascono i primi problemi dal momento che l’individuazione del principale in un’organizzazione del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) è tutt’altro che semplice.

Ad una prima sommaria analisi, il principale di un medico che opera nel SSN dovrebbe essere il Direttore Generale (DG) dell’Ospedale o della ASL. Attraverso gli obiettivi che vengono assegnati, attraverso le procedure interne che regolano i processi e attraverso le regole del Codice di comportamento, l’agente riceve le istruzioni su come eseguire le prestazioni.

Ora, qualcuno sarà già saltato sulla sedia affermando con vigore che il principale di ogni agente pubblico è il “cittadino“. A parte l’enfasi eccessiva che a volte viene posta sul termine “cittadino”, dovremmo intanto distinguere chi possa effettivamente esprimere degli interessi primari.

Certamente il “cittadino contribuente” che esprime, per quanto concerne il SSN, da una parte un generico interesse all’efficienza, nella speranza che se i propri soldi vengono spesi bene il prossimo anno pagherà meno tasse. Esprime anche un interesse all’efficacia, cioè alla qualità dell’azione e ai risultati in termini generali, che vengono misurati in termini di outcome (ad esempio, innalzamento della speranza di vita, qualità delle cure, tempi di attesa nell’erogazione dell prestazioni ecc…)

Nello specifico, l’interesse primario all’efficienza si traduce, nel nostro caso, con il cosiddetto “interesse all’appropriatezza delle cure“, cioè l’interesse a non eccedere da parte del medico nel prescrivere esami, visite e farmaci inutili perché questo da una parte aumenta il costo complessivo della sanità pubblica e, dall’altra, ingolfa il sistema aumentando, ad esempio, i tempi di attesa. Entrambi questi “danni” hanno l’effetto perverso di mettere la sanità pubblica nelle condizioni di non poter rispondere a tutti.

Infine, esprime un interesse, altrettanto generico, all’imparzialità, al fine di non generare meccanismi distorsivi del mercato e al fine di avere eguali opportunità di accesso e di qualità delle cure, quando ne avrà bisogno, al pari di qualsiasi altro contribuente, a prescindere dalla quota di contribuzione (meccanismo alquanto diverso dal privato).

Ma il cittadino contribuente potrebbe aver bisogno di cure. E’ allora che si trasforma in un “cittadino utente” o, più semplicemente, in un paziente. Ed i suoi interessi, di colpo, cambiano. L’interesse all’efficienza e all’appropriatezza delle cure lascia il posto ad un interesse (secondario) ad essere curato, a volte ben al di là del necessario. E’ così radicalmente diverso l’interesse del paziente che si potrebbe spingere a denunciare comportamenti che, sebbene siano “appropriati” da parte del medico, non rientrano nella percezione di “non è stato fatto tutto il possibile”. E’ questo il meccanismo che genera, ad esempio, gran parte della cosiddetta “medicina difensiva“.

Questo ci fa dire che il cittadino “paziente” non è un principale. E’, piuttosto, un “portatore di interessi“, cioè, uno stakeholder. In quanto mero portatore di interessi non può imporre all’agente di comportarsi in un determinato modo. L’agente pubblico, dal canto suo, è tenuto ad ascoltare la voce del paziente e ad informarlo adeguatamente, ma egli deve assumere decisioni che promuovono un interesse primario superiore. A volte, per salvaguardare l’interesse primario all’appropriatezza delle cure, un medico (agente pubblico) si potrebbe trovare (e di fatto si trova) nel dilemma di rinunciare a prescrivere una visita specialistica che, in ambito privato, non avrebbe alcun problema a richiedere. Peraltro, questo è uno dei motivi che mi spingono a definire “ridicolo” un sistema di valutazione della performance basato sulla cosiddetta “customer satisfaction” sull’onda dello scimmiottamento del motto “il cliente ha sempre ragione” dell’ambito privato, che applicato in ambito pubblico genererebbe danni incalcolabili.

Ma questi sono interessi primari “generici” del SSN. Come si traducono in concreto tali interessi primari quando andiamo ad analizzare il processo ALPI?

Ora, per comprendere bene la dinamica tra interesse primari, dobbiamo considerare che, per attività in libera professione, si intende l’attività che il personale sanitario (pertanto l’agente rimane pubblico) esercita, in regime ambulatoriale o di ricovero, in favore e su libera scelta dell’assistito, con oneri economici a carico dello stesso, secondo tariffe predeterminate e rese note all’utente. Nell’intramoenia, pertanto, il paziente diventa il principale, o co-principale, dal momento che l’organizzazione del SSN permane in uno strano e ambiguo ruolo di principale annesso, dal momento che è il paziente, cioè il cittadino utente, che sceglie e che paga il medico con il medico che opera in una struttura del SSN.

Questa sovrapposizione di principali introduce un importante elemento di confusione sulla “identità” del principale (a chi deve rispondere il medico?) e di conseguente conflittualità tra interessi primari, come sembra evidente dal caso che abbiamo presentato, ma che sembra sia sfuggito soprattutto a chi ha costruito dal punto di vista legislativo l’ALPI e a chi lo implementa in concreto nelle organizzazioni del SSN.

Un paziente che sceglie il medico e che lo paga attraverso un meccanismo del tutto simile a quello privato esprime interessi primari un po’ diversi dal cittadino contribuente, anche se è, paradossalmente, la stessa persona. Innanzitutto, la libera scelta del medico curante, principio di natura costituzionale. 

Pertanto, una prima sommaria catalogazione degli interessi che girano intorno al processo ALPI potrebbe essere la seguente:

INTERESSI PRIMARI:

a) Libera scelta del medico,

Se così fosse e l’intramoenia si limitasse ad introdurre un regime in cui sia chiaro che il rapporto di agenzia esprime un co-principale, allora il rischio di corruzione dovrebbe essere gestito attraverso misure di riduzione delle varie asimmetrie informative presenti. Non solo quelle che abbiamo descritto, ma anche quelle che generano tipici bias cognitivi sia degli agenti che dei pazienti. Ad esempio, spesso i luoghi di erogazione dell’intramoenia sono gli stessi di quelli in cui si erogano prestazioni in istituzionale e questo crea confusione nei pazienti. Inoltre, per gli agenti (medici) non è sempre facile essere centrati sui diversi rapporti di agenzia se si lavora nello stesso posto a volte con gli stessi interlocutori.

E’ per questo che le organizzazioni oramai prevedono percorsi differenziati per i due regimi, con CUP separati, un servizio informativo specifico e luoghi di erogazione distinti.

Purtroppo il rischio di corruzione è molto più elevato quando la libera professione viene utilizzata dalle organizzazioni per ridurre le liste di attesa (o almeno, anche solo informalmente, si afferma questo). Cioè, si introduce un interesse primario di un diverso principale (cittadino contribuente), che nulla ha a che fare con un sistema creato per scopi del tutto diversi. Questo non solo genera confusione nei pazienti e negli agenti, ma innesca una pericolosa dinamica per cui l’interesse secondario (economico) dell’agente medico entra in convergenza con l’interesse primario (efficacia della risposta che si misura anche in tempi di attesa) dell’organizzazione. E sappiamo che le convergenze di interessi sono più pericolose dei conflitti di interessi perché sono più potenti e difficili da comprendere e da contrastare.

Pertanto, quando in un regolamento aziendale si legge che la libera professione mira alla:

b) Riduzione delle liste di attesa,

si inserisce un interesse primario del tutto estraneo alla libera professione. I due processi (ALPI e gestione delle liste d’attesa) si agganciano e vengono profondamente trasformati. Così che potremmo assistere alla prenotazione di visite specialistiche in regime di intramoenia in cui il paziente non conosce (perché non ha scelto) il nome del medico che gli è stato proposto con l’unica finalità di avere rapido accesso alla prestazione. Tutti sono apparentemente contenti. Il cittadino utente ha l’impressione di vedere risolto un problema, dal momento che in regime istituzionale dovrebbe aspettare un tempo non sostenibile. Il medico (agente pubblico) che soddisfa il proprio interesse secondario (economico) e l’organizzazione alla quale sembra di aver dato risposta ai problemi dell’utenza e avere incrementato gli introiti derivanti dalla libera professione. Insomma, un’ottima rappresentazione dell’equilibrio di Nash.

Il danno, tuttavia, è evidente in termine di spreco di risorse e di mancata assicurazione della prestazione per i cittadini contribuenti che non possono o non vogliono spendere ulteriori soldi per una prestazione che pretenderebbero venisse erogata dal servizio pubblico.

INTERESSI SECONDARI.

Abbiamo già introdotto diversi interessi secondari. Ma ora proviamo a catalogarli.

a) del medico: interessi economici (ovviamente), interessi ad allargare il portafoglio clienti (i pazienti transitano quasi sempre dal pubblico), interesse alla tutela in caso di errore (medicina difensiva),

b) dell’organizzazione (ASL o Ospedale): interesse economico (l’intramoenia garantisce entrate economiche), interesse ad una certa “pax sociale” con la componente sanitaria, interesse ad internalizzare i migliori professionisti.

c) del paziente: interesse ad essere “preso in carico” e alla risoluzione immediata del suo problema, interesse (in alcuni casi) ad ottenere un vantaggio patrimoniale a seguito di un presunto errore del medico.

Come spesso diciamo, l’imparzialità è minacciata dagli interessi secondari e il caso dell’intramoenia è del tutto particolare. Sì, perché introduce un interesse secondario “legale”, cioè l’interesse economico del medico ad effettuare una visita in un regime in cui il suo status di agente pubblico sembra recedere allo status di agente economico (o di operatore privato). Questo anche se formalmente il suo regime rimane pubblico, si parla infatti, di prestazione erogata in regime di libera professione

Sappiamo bene che, attraverso le regole che gestiscono il conflitto di interessi, l’Ordinamento richiede ad un dipendente pubblico di astenersi in presenza di un interesse secondario che minaccia la propria indipendenza di giudizio. Se nell’ufficio tecnico di un Comune lavora un architetto che opera anche come professionista in ambito privato, egli, in qualità di agente pubblico, non potrebbe intervenire in attività che lo coinvolgono anche nella sua sfera privata.

Queste regole non sembrano valere per il medico che opera in libera professione. E questo espone il medico, il paziente e l’organizzazione pubblica ad un evidente rischio che, dal momento che la libera professione è legalmente riconosciuta, determina gran parte dei bias cognitivi, cioè degli errori di valutazione che spingono medici, pazienti e organizzazioni a disattendere agli interessi primari.

E allora torna attuale la domanda: ma perché le organizzazioni del SSN fanno così poco per ridurre l’asimmetria informativa sui tempi di attesa? E già, perché a volte basterebbe poco. Nel nostro caso basterebbe ridurre o addirittura azzerare l’asimmetria informativa sui tempi di attesa e teoricamente avremmo risolto gran parte del problema. 

La risposta è più problematica di così (purtroppo nell’analisi del fenomeno corruttivo non esistono risposte facili). 

Proviamo ad approfondire. Anche l’organizzazione (ASL o Ospedale) esprime degli interessi secondari. A volte la componente economica dell’ALPI, che di fatto è variabile da un’organizzazione ad un’altra, può esercitare dei condizionamenti. Per un’organizzazione si trova ad affrontare contingenze economiche sfavorevoli l’ALPI rappresenta, a volte, una importante fonte di risorse. Di conseguenza, le organizzazioni tendono ad essere piuttosto indulgenti con la componente clinica perché hanno interesse a mantenere e a incrementare le entrature economiche.

Inoltre, alle organizzazioni spesso interessa conservare una certa “pax sociale“. Restringere l’operatività dei medici e “ingabbiare” gli interessi secondari di questa importante e potente componente potrebbe determinare una certa instabilità, conflittualità, rischio di boicottaggio e questo, se consideriamo che la componente politica è assai sensibile alla gestione del consenso (in tutti i sensi), potrebbe determinare un atteggiamento tipico della leadership “lasciar-fare“.

Infine, un’organizzazione potrebbe non ridurre l’asimmetria informativa sulle liste d’attesa per mere ragioni organizzative. In alcuni casi mi è stato riportato che una certa opacità lascia un determinato “spazio di manovra” alle organizzazioni per gestire situazioni di emergenza. Pertanto le organizzazioni, a volte inconsapevolmente, preferiscono affrontare un elevato rischio corruttivo al fine di avere le mani libere nel forzare determinati processi.

Tutti questi “interessi secondari” (ed altri a me attualmente sconosciuti) rendono arduo il percorso della trasparenza delle liste di attesa.

LA DIMENSIONE ETICA

Alla presenza di un processo così complesso, con considerevoli asimmetrie informative, potenti conflitti di interessi, sia tra interessi primari, sia tra interessi primari e secondari, il filtro rappresentato dallo spazio etico dei soggetti e delle organizzazioni coinvolti mostra qualche difficoltà ad arginare comportamenti di azzardo morale. I meccanismi attraverso cui le persone non vedono o fanno finta di non vedere che interessi secondari sono all’opera per “inquinare” il processo decisionale pubblico vengono descritti sotto l’univoca categoria dei “bias cognitivi“.

Il BIAS in psicologia cognitiva indica un giudizio (o un pregiudizio), non necessariamente corrispondente all’evidenza, sviluppato sulla base dell’interpretazione delle informazioni in possesso, anche se non logicamente o semanticamente connesse tra loro, che porta dunque a un errore di valutazione o a mancanza di oggettività di giudizio.

Nel caso che abbiamo presentato, il bias cognitivo del paziente è generato da una “sapiente” gestione da parte del medico (Nellemura) delle varie asimmetrie informative, con particolare riferimento alla asimmetria circa i tempi di attesa in regime istituzionale. Se questa asimmetria è lasciata in mano al medico che esprime un potente interesse secondario, il processo ha un rischio di azzardo morale “esplosivo”.

L’unico soggetto che sembra categorizzare correttamente l’intera vicenda è il Medico di Medicina Generale (MMG) che è in grado di decodificare gli elementi di inappropriatezza e di fidelizzazione del paziente da parte del dottor Nellemura.

Il finale, grottesco, mi serve in sede di formazione per enfatizzare il fatto che la consapevolezza di tutti i meccanismi che abbiamo (in maniera disordinata e parziale) descritto hanno bisogno di agenti, organizzazioni e cittadini consapevoli e abituati a decodificare questi scenari. Diversamente dalla attuale proposta di un’anticorruzione delle carte, dovremmo insistere molto sul rafforzamento delle capacità degli individui e delle organizzazioni. E’ opportuno ricordare che la prevenzione della corruzione non si rivolge a chi commette consapevolmente reati o abusi, ma a prevenire che si costituiscano o si mantengano le condizioni che favoriscono comportamenti devianti.

 

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