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lo spazio dei comportamenti non esigibili per legge (Lord Moulton)

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La libera professione intramuraria (ALPI) ambulatoriale. Analisi tridimensionale del processo attraverso il caso del dottor Nellemura

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Come è noto esiste un assai controverso rapporto tra liste di attesa in ambito sanitario e libera professione intramuraria (ALPI).

E’ un tema arcinoto e sembra sempre che tutti cadano dal fatidico pero quando succede che, al fine di trarre personale o altrui vantaggio, qualche medico compia un azzardo morale. 

Ma anche in assenza di reati penali spesso si è testimoni (anche diretti) di comportamenti che nulla hanno a che fare con l’etica pubblica. 

C’è anche da dire che si sono fatti passi in avanti e che esistono sistemi più o meno funzionanti (al netto della propaganda politica) che permettono di tenere sotto un certo controllo questa “relazione pericolosa“.

Ma per escogitare le soluzioni andrebbero conosciuti in profondità tutti i meccanismi che facilitano comportamenti devianti e che spesso con una certa superficialità vengono liquidati con la predisposizione alla disonestà dei protagonisti.

Alcuni commentatori consolidano una personale avversione verso la prevenzione della corruzione basando le proprie argomentazioni sul fatto che essa non sarebbe, allo stato attuale, in grado di contrastare tali fenomeni. Con un po’ di oggettività il nostro punto di vista è, invece, che la prevenzione della corruzione non è in grado di arginare questi fenomeni se rimane ad un livello meramente formalistico e se le organizzazioni pubbliche non si assumono la responsabilità di analizzare adeguatamente e di gestire altrettanto seriamente le anomalie che emergono.

@spazioetico ha investito molto su questo processo che è sicuramente uno dei più interessanti da osservare ed esplorare attraverso il modello “tridimensionale” della dimensione organizzativa, economica ed etica dell’analisi del fenomeno corruttivo.

triangolo_corruzione

Il processo, estremamente complesso, chiama in causa il modo in cui viene organizzata l’intramoenia da ASL e Ospedali; gli interessi primari (cioè quale è l’interesse pubblico ad erogare servizi in intramoenia) e gli interessi secondari, che non riguardano esclusivamente gli interessi del medico, ma anche quelli dei pazienti che sono spesso protagonisti delle dinamiche e non solo delle vittime inconsapevoli, nonché gli interessi secondari dell’organizzazione stessa che possono influenzare più o meno energicamente i processi decisionali degli agenti. Infine, è un processo in cui i bias cognitivi sono altamente probabili vista la scarsa consapevolezza di principali pubblici, agenti pubblici e pazienti delle regole a cui attenersi e del senso da attribuire a queste regole.

Come è nostra abitudine, per spiegare il modello utilizzeremo uno scenario. Il processo a cui fa riferimento il caso è la libera professione ambulatoriale (ALPI ambulatoriale) in sanità. Esiste anche la libera professione in chirurgia elettiva che è un processo simile ma che presenta sue peculiarità specifiche. 

Il caso è stato presentato in occasione dell’incontro che si è tenuto il 27 ottobre 2017 presso l’AOU Careggi di Firenze (che ringrazio per l’ospitalità)  La mappatura delle aree di rischio: gruppi di lavoro 5 e 6. La libera professione.

Il caso è stato costruito in collaborazione con lo staff dell’Ospedale che ha messo a punto una prima mappatura del processo per fasi, identificando rischi specifici che sono confluiti in potenziali scenari di azzardo morale. Questi scenari sono stati assai utili per elaborare il caso che, ovviamente, fa riferimento al particolare contesto in cui è nato, ma che è tutt’altro che estraneo all’esperienza di molte organizzazioni sanitarie pubbliche.


Parte prima. La prenotazione

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Il signor Rossi non si dà pace. E’ da quando è rientrato al lavoro che avverte un fastidioso dolore addominale.

liberatoSi reca dal suo medico di medicina generale, il dottor Felice Liberato, il quale gli prescrive un esame diagnostico e una visita specialistica e lo invita a tornare con i risultati in mano entro un paio di settimane, lasciando intendere che il suo sembra piuttosto un problema psicosomatico: «Allergia da lavoro!», tuona il medico, facendola sembrare una battuta.

cupUna volta tornato a casa, il signor Rossi chiama il CUP dell’Ospedale di Caciucco, dove abita, per prenotare le prestazioni.

Una signorina molto gentile lo accoglie e, dopo aver scambiato le informazioni in merito agli esami da svolgere, gli comunica che l’esame diagnostico lo potrà effettuare velocemente in regime istituzionale presso l’ambulatorio dell’ospedale di Caciucco, mentre per la visita specialistica, purtroppo, c’è da attendere più di nove mesi, data la numerosità degli accessi e le risorse limitate.

Il signor Rossi, allora, le riferisce quanto il suo medico gli aveva prescritto, cioè, di tornare entro un paio di settimane, chiedendo alla signorina di indicargli, cortesemente, una soluzione. La signorina del CUP lo invita, allora, a chiamare il numero dedicato che l’Ospedale mette a disposizione per prenotare visite specialistiche che il personale sanitario eroga in regime di libera professione.

Ben soddisfatto delle informazioni ricevute, il signor Rossi prenota senza indugio la seconda visita, quella specialistica, in regime di libera professione, che potrà effettuare nell’arco di una settimana ad un costo tutto sommato accettabile, con il dottor Pietro Nellemura.

 

Parte seconda: la visita

nullLa visita si svolge presso un locale dell’ospedale dove la mattina si erogano prestazioni ambulatoriali in regime istituzionale. Il signor Rossi nota che il dottore è solo durante l’intera visita.

«Caro signor Rossi, non dobbiamo tralasciare nessuna ipotesi. Ci sono delle cose che non mi piacciono. Servono altri accertamenti!», tuona il dottor Nellemura dopo averlo visitato. Poi prende in mano il ricettario bianco e appone la data sulla pagina vuota.

Rossiwatching.jpgA quel gesto il signor Rossi ha una reazione assai negativa: “Dottore, abbia pazienza, io non posso perdere tempo. Già lo scorso mese ho dovuto lottare per strappare una prescrizione dal mio medico (MMG). Il mio medico, il dottor Liberato, dice che la responsabilità delle prescrizioni se la devono prendere gli specialisti. E’ un inferno!

null “Caro signor Rossi”, risponde il dottor Nellemura, “Viste le sue condizioni, direi che possiamo scegliere insieme la via più giusta. Lei passi domani mattina in ambulatorio e io le prescrivo questa visita che potrà eseguire direttamente con il SSN, senza pagare”.

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Dottore, ma non può prescrivermela direttamente ora?

 

nullBeh’, no, non è assolutamente possibile, pensi che commetterei un illecito se lo facessi. Questa scomodità che le chiedo è frutto di regole assurde che non fanno altro che far perdere tempo alla gente”.

La mattina dopo il signor Rossi si reca nel medesimo ambulatorio dove il pomeriggio antecedente aveva effettuato la visita. Chiede del dottor Nellemura che lo riconosce e lo invita subito ad entrare. Mette mano ad un ricettario rosa e prescrive la visita ambulatoriale.

Rossiwatching.jpg “Dottore, lei sa quanto ci vorrà, più o meno, per questo esame, sa, per la sua visita specialistica mi hanno detto che i tempi di attesa erano lunghi e non vorrei dover ricorrere di nuovo ad una prestazione a pagamento”.

null “Non si preoccupi signor Rossi, fortunatamente per questo esame ci vorrà poco tempo. Mi raccomando, poi torni con tutti gli esami per un controllo”, risponde Nellemura.

 

Parte terza: l’ulteriore esame

Il signor Rossi prenota al CUP dell’ospedale e torna in ambulatorio dove esegue l’esame. Poi, con i risultati in mano, ricorda le istruzioni del dottor Nellemura, cioè di tornare da lui per un controllo.

cupChiama di nuovo il CUP e prenota la visita in regime di libera professione con il dottor Nellemura dal quale si reca dopo tre giorni.

nullIl dottor Nellemura lo accoglie con una certa enfasi e gli chiede di mostrargli il referto dell’esame. Con un grande sorriso gli spiega: “Non c’è nulla che non va”, ma comunque occorrerà tenere sotto controllo la situazione. Sul ricettario bianco segna la data in cui occorrerà che il signor Rossi ritorni.

 

Parte quarta. Epilogo

Con grande sollievo il signor Rossi torna a casa. Dopo qualche tempo, si reca presso lo studio del suo medico di famiglia, il dottor Felice Liberato, e gli racconta che non ha avuto bisogno di tornare dal lui perché lo specialista che ha trovato presso l’ospedale pubblico lo ha ben “accompagnato”. Il dottor Liberato gli chiede di portargli comunque gli esiti degli esami che aveva effettuato.

liberatoDopo qualche giorno il signor Rossi torna e il dottor Liberato può constatare che già a seguito del primo esame diagnostico non risultava nulla di anomalo. Degli esiti della visita specialistica effettuata in intramoenia con il dottor Nellemura non c’era traccia. L’ulteriore esame prescritto da Nellemura ed effettuato presso l’ambulatorio in regime istituzionale, infine, forniva un esito del tutto irrilevante rispetto alla sospetta patologia.

liberatoIl dottor Liberato esprime al signor Rossi tutta la sua frustrazione per questo “sistema” che sembra promuovere l’interesse di pochi a scapito dei pazienti.

Rossiwatching.jpgA quel punto il signor Rossi afferma: “E’ vero, dottore! Queste scomodità alle quali noi pazienti siamo costretti sono frutto di regole assurde che non fanno altro che far perdere tempo alla gente”. Lo dice anche il dottor Nellemura!”.  


E’ il momento di approfondire il caso. Come anticipavamo, lo tratteremo secondo un modello tridimensionale. Per questo esploreremo passo dopo passo gli elementi sintetizzati nella seguente figura:

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LA DIMENSIONE ORGANIZZATIVA. 

Caratteristiche del processo. La libera professione intramuraria è un processo esposto ad un elevato rischio di corruzione. Ma perché? Perché è davvero un processo peculiare se lo osserviamo nelle sue dinamiche.

asimmetria_informativa

L’ALPI contiene almeno due diverse tipologie di “asimmetria informativa”. L’asimmetria informativa è una condizione in cui un’informazione non è condivisa integralmente fra gli individui facenti parte del processo: una parte degli agenti interessati, dunque, detiene (o è percepito come colui che detiene) maggiori informazioni rispetto al resto dei partecipanti e può trarre un vantaggio da questa configurazione.

La prima asimmetria informativa (che noi chiamiamo “primaria“) è legata al rapporto tra il principale, che qui per semplificare individuiamo nell’ospedale o nella ASL e l’agente pubblico, cioè il medico. Esiste un rapporto di agenzia tra il dottor Nellemura (agente) e l’Ospedale (principale), in cui l’Ospedale chiede a Nellemura di tenere un determinato comportamento, ma non può controllare che l’agente si attenga a tali istruzioni. Quasi sempre le istruzioni sono contenute in un Regolamento per la gestione delle attività in libera professione e nel Codice di comportamento dell’organizzazione.

La seconda asimmetria informativa riguarda un secondo rapporto di agenzia. Nel rapporto che intercorre tra il dottor Nellemura (agente pubblico) e paziente/utente, l’agente potrebbe compiere un «azzardo morale» contando sul fatto di possedere (o essere percepito come colui che possiede) informazioni rilevanti. Nel nostro caso, il dottor Nellemura manipola ad arte l’informazione relativa alla necessità di prescrivere “ulteriori accertamenti”, essendo il paziente nella impossibilità di verificare l’informazione stessa. Inoltre, il medico sembra detenere le informazioni in merito ai tempi di attesa e questo determina la possibilità di orientare di volta in volta all’interno e all’esterno del circuito istituzionale. Infine, il medico sembra detenere le informazioni in merito alle regole (e alla corretta applicazione delle stesse) che governano il processo.

Una ulteriore caratteristica di questo processo (che peraltro è tipica di molti dei processi della Sanità pubblica) è la “asimmetria relazionale“, cioè la condizione in cui esiste una sproporzione di potere tra due persone (medico e paziente), tale per cui la prima può orientare o distorcere le scelte della seconda a proprio vantaggio. Il paziente, cioè, “si affida” al clinico e per questo l’agente pubblico si trova nell’opportunità di poter orientare le decisioni a proprio vantaggio.

Vulnerabilità del processo. A seconda di come viene organizzata e di come si svolge nella prassi, il processo di libera professione intramuraria diviene più o meno vulnerabile. A questo livello introduciamo i cosiddetti “fattori di rischio“, cioè gli elementi che, se presenti e rilevati nel processo, si sommano alle peculiarità del processo, rendendolo particolarmente esposto a rischio di corruzione. @spazioetico ha deciso già da qualche tempo di utilizzare i fattori di rischio presenti nelle Linee Guida ANCI Lombardia.

Vediamo quali fattori di rischio sono presenti nel nostro caso.

Se ci fate caso, il dottor Nellemura manipola a proprio vantaggio le informazioni relative alla regolamentazione che è intervenuta assegnando al medico di famiglia (Medico di Medicina Generale – MMG) la responsabilità della prescrizione di visite specialistiche. E’ un tipico fattore di rischio “REGOLE: il processo è regolato da “rules” (norme, regolamenti, procedure) poco chiare“. La nuova regolamentazione, che impone che nell’esercizio della libera professione il medico non possa prescrivere sul ricettario regionale (quello rosa per intenderci), ma solo su quello bianco. Il paziente deve rivolgersi, per la prescrizione su ricettario regionale, al proprio MMG. Spesso il MMG non sempre è d’accordo a prescrivere ciò che lo specialista in ALPI ha richiesto. Inoltre, il paziente, una volta ottenute le prescrizioni, deve provvedere da solo alle prenotazioni degli ulteriori esami

La nuova regolamentazione è probabilmente intervenuta per sanare forme di abuso ed inappropriatezza nelle prescrizioni, ma, dal momento che “la corruzione è un meme“, cioè un fenomeno che evolve costantemente attraverso un processo di selezione naturale, ha aperto anche la strada a nuove forme di abuso.

Un secondo fattore di rischio che notiamo nel caso è “l’OPACITA’: Le scelte compiute nel corso del processo non sono sufficientemente documentate e giustificate. C’è carenza di flussi informativi trasparenti fra i soggetti coinvolti in uno stesso processo“. Il dottor Nellemura è solo quando visita il suo paziente e non esiste un’informazione diffusa in merito ai tempi di attesa per le prestazioni ambulatoriali. Questo fattore di rischio amplia la prima asimmetria informativa. Se è già difficile per il principale esercitare un controllo sulle istruzioni che ha impartito al suo agente, un’organizzazione “opaca” del processo renderà questo compito ancora più arduo, aumentando esponenzialmente il rischio di azzardo morale.

Per come l’ALPI viene organizzata nelle organizzazioni del SSN, l’opacità è un fattore di rischio spesso rilevabile. Nel nostro caso presentiamo una situazione che è tipica di questo processo e quasi sempre presente nelle vicende che emergono alla cronaca: l’opacità circa i tempi di attesa per una visita. Il dottor Nellemura “tranquillizza” il suo paziente per i tempi di attesa della “ulteriore visita specialistica”. Se il medico detiene, o millanta di detenere, l’informazione sui tempi di attesa, in presenza di una asimmetria relazionale, può facilmente “azzardare” nel fornire informazioni diverse da quelle reali per trarne un qualche vantaggio.  Anche l’aggiornamento 2015 del PNA di ANAC riporta: “Fra gli eventi rischiosi della fase di esercizio dell’ALPI possono configurarsi l’errata indicazione al paziente delle modalità e dei tempi di accesso alle prestazioni in regime assistenziale“.

Questo livello di opacità è forse il più noto ed esplorato nell’ALPI. La domanda che faccio spesso in sede di formazione e: ma perché le organizzazioni del SSN fanno così poco per ridurre questa asimmetria informativa? Per provare a rispondere a questa domanda dovremo fare un ulteriore passo in avanti ed esplorare la dimensione economica.

Non ci dilunghiamo ulteriormente sulla presenza di altri fattori di rischio. Ognuno dei lettori potrà esercitarsi a trovarli nel nostro caso.

Interferenze I ruoli di indirizzo e i ruoli gestionali entrano in conflitto fra loro (es. interferenze degli organi di indirizzo nell’attività degli uffici, oppure inerzia dei ruoli gestionali nei confronti degli indirizzi della componente politica dell’amministrazione)
Carenze gestionali I ruoli gestionali non intervengono adeguatamente nel processo: (es. mancata analisi dei fabbisogni , scarsa progettualità, mancata pianificazione, conseguente necessità di lavorare sempre “d’urgenza”, in assenza di controlli)
Carenze operative I ruoli operativi non intervengono adeguatamente nel processo: (es. carenza di competenze, bassa percezione del rischio)
Carenze Organizzative Il processo non è supportato da una chiara definizione dei poteri, delle responsabilità (organigramma) e delle attività da svolgere (es. mancata segregazione dei compiti, , mancanza di job description, gestione delle deleghe e delle responsabilità non adeguata, assenza di procedure o prassi condivise)
Carenza di controllo I controlli sull’indirizzo, la gestione e l’esecuzione del processo sono assenti o non adeguati
Controparti/Relazioni Il processo richiede una relazione con soggetti (pubblici o privati) esterni all’organizzazione, che possono interferire con le scelte dei ruoli di indirizzo, gestionali e operativi
Informazioni I ruoli di indirizzo, gestionali o operativi che intervengono nel processo possono entrare in possesso di dati o informazioni, che possono essere utilizzati per ricavare un vantaggio personale o avvantaggiare altri soggetti
Interessi Il processo può danneggiare o favorire in modo rilevante interessi privati
Opacità Le scelte compiute nel corso del processo non sono sufficientemente documentate e giustificate. C’è carenza di flussi informativi trasparenti fra i soggetti coinvolti in uno stesso processo.
Regole Il processo è regolato da “rules” (norme, regolamenti, procedure) poco chiare.
Rilevanza economica Al processo sono destinate ingenti risorse finanziarie
Monopolio interno Il processo coinvolge sempre gli stessi soggetti interni all’organizzazione.
Discrezionalità I soggetti che agiscono nel processo hanno ampi margini di discrezionalità, non solo in relazione alle scelte e azioni che compiono, ma anche in relazione ai criteri in base a cui scelgono e agiscono.

Perché dobbiamo passare alla seconda analisi, forse la più interessante.

LA DIMENSIONE ECONOMICA

L’esplorazione della dimensione economica prende avvio da una catalogazione degli interessi.

INTERESSI PRIMARI

Per interesse primario si intende l’interesse del “principale“, cioè di quell’elemento del rapporto di agenzia che, da una parte, “delega” un agente a svolgere funzioni nel suo interesse e, dall’altra, “controlla” che l’agente si attenga alle istruzioni e promuova esclusivamente l’interesse del principale stesso.

Qui nascono i primi problemi dal momento che l’individuazione del principale in un’organizzazione del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) è tutt’altro che semplice.

Ad una prima sommaria analisi, il principale di un medico che opera nel SSN dovrebbe essere il Direttore Generale (DG) dell’Ospedale o della ASL. Attraverso gli obiettivi che vengono assegnati, attraverso le procedure interne che regolano i processi e attraverso le regole del Codice di comportamento, l’agente riceve le istruzioni su come eseguire le prestazioni.

Ora, qualcuno sarà già saltato sulla sedia affermando con vigore che il principale di ogni agente pubblico è il “cittadino“. A parte l’enfasi eccessiva che a volte viene posta sul termine “cittadino”, dovremmo intanto distinguere chi possa effettivamente esprimere degli interessi primari.

Certamente il “cittadino contribuente” che esprime, per quanto concerne il SSN, da una parte un generico interesse all’efficienza, nella speranza che se i propri soldi vengono spesi bene il prossimo anno pagherà meno tasse. Esprime anche un interesse all’efficacia, cioè alla qualità dell’azione e ai risultati in termini generali, che vengono misurati in termini di outcome (ad esempio, innalzamento della speranza di vita, qualità delle cure, tempi di attesa nell’erogazione dell prestazioni ecc…)

Nello specifico, l’interesse primario all’efficienza si traduce, nel nostro caso, con il cosiddetto “interesse all’appropriatezza delle cure“, cioè l’interesse a non eccedere da parte del medico nel prescrivere esami, visite e farmaci inutili perché questo da una parte aumenta il costo complessivo della sanità pubblica e, dall’altra, ingolfa il sistema aumentando, ad esempio, i tempi di attesa. Entrambi questi “danni” hanno l’effetto perverso di mettere la sanità pubblica nelle condizioni di non poter rispondere a tutti.

Infine, esprime un interesse, altrettanto generico, all’imparzialità, al fine di non generare meccanismi distorsivi del mercato e al fine di avere eguali opportunità di accesso e di qualità delle cure, quando ne avrà bisogno, al pari di qualsiasi altro contribuente, a prescindere dalla quota di contribuzione (meccanismo alquanto diverso dal privato).

Ma il cittadino contribuente potrebbe aver bisogno di cure. E’ allora che si trasforma in un “cittadino utente” o, più semplicemente, in un paziente. Ed i suoi interessi, di colpo, cambiano. L’interesse all’efficienza e all’appropriatezza delle cure lascia il posto ad un interesse (secondario) ad essere curato, a volte ben al di là del necessario. E’ così radicalmente diverso l’interesse del paziente che si potrebbe spingere a denunciare comportamenti che, sebbene siano “appropriati” da parte del medico, non rientrano nella percezione di “non è stato fatto tutto il possibile”. E’ questo il meccanismo che genera, ad esempio, gran parte della cosiddetta “medicina difensiva“.

Questo ci fa dire che il cittadino “paziente” non è un principale. E’, piuttosto, un “portatore di interessi“, cioè, uno stakeholder. In quanto mero portatore di interessi non può imporre all’agente di comportarsi in un determinato modo. L’agente pubblico, dal canto suo, è tenuto ad ascoltare la voce del paziente e ad informarlo adeguatamente, ma egli deve assumere decisioni che promuovono un interesse primario superiore. A volte, per salvaguardare l’interesse primario all’appropriatezza delle cure, un medico (agente pubblico) si potrebbe trovare (e di fatto si trova) nel dilemma di rinunciare a prescrivere una visita specialistica che, in ambito privato, non avrebbe alcun problema a richiedere. Peraltro, questo è uno dei motivi che mi spingono a definire “ridicolo” un sistema di valutazione della performance basato sulla cosiddetta “customer satisfaction” sull’onda dello scimmiottamento del motto “il cliente ha sempre ragione” dell’ambito privato, che applicato in ambito pubblico genererebbe danni incalcolabili.

Ma questi sono interessi primari “generici” del SSN. Come si traducono in concreto tali interessi primari quando andiamo ad analizzare il processo ALPI?

Ora, per comprendere bene la dinamica tra interesse primari, dobbiamo considerare che, per attività in libera professione, si intende l’attività che il personale sanitario (pertanto l’agente rimane pubblico) esercita, in regime ambulatoriale o di ricovero, in favore e su libera scelta dell’assistito, con oneri economici a carico dello stesso, secondo tariffe predeterminate e rese note all’utente. Nell’intramoenia, pertanto, il paziente diventa il principale, o co-principale, dal momento che l’organizzazione del SSN permane in uno strano e ambiguo ruolo di principale annesso, dal momento che è il paziente, cioè il cittadino utente, che sceglie e che paga il medico con il medico che opera in una struttura del SSN.

Questa sovrapposizione di principali introduce un importante elemento di confusione sulla “identità” del principale (a chi deve rispondere il medico?) e di conseguente conflittualità tra interessi primari, come sembra evidente dal caso che abbiamo presentato, ma che sembra sia sfuggito soprattutto a chi ha costruito dal punto di vista legislativo l’ALPI e a chi lo implementa in concreto nelle organizzazioni del SSN.

Un paziente che sceglie il medico e che lo paga attraverso un meccanismo del tutto simile a quello privato esprime interessi primari un po’ diversi dal cittadino contribuente, anche se è, paradossalmente, la stessa persona. Innanzitutto, la libera scelta del medico curante, principio di natura costituzionale. 

Pertanto, una prima sommaria catalogazione degli interessi che girano intorno al processo ALPI potrebbe essere la seguente:

INTERESSI PRIMARI:

a) Libera scelta del medico,

Se così fosse e l’intramoenia si limitasse ad introdurre un regime in cui sia chiaro che il rapporto di agenzia esprime un co-principale, allora il rischio di corruzione dovrebbe essere gestito attraverso misure di riduzione delle varie asimmetrie informative presenti. Non solo quelle che abbiamo descritto, ma anche quelle che generano tipici bias cognitivi sia degli agenti che dei pazienti. Ad esempio, spesso i luoghi di erogazione dell’intramoenia sono gli stessi di quelli in cui si erogano prestazioni in istituzionale e questo crea confusione nei pazienti. Inoltre, per gli agenti (medici) non è sempre facile essere centrati sui diversi rapporti di agenzia se si lavora nello stesso posto a volte con gli stessi interlocutori.

E’ per questo che le organizzazioni oramai prevedono percorsi differenziati per i due regimi, con CUP separati, un servizio informativo specifico e luoghi di erogazione distinti.

Purtroppo il rischio di corruzione è molto più elevato quando la libera professione viene utilizzata dalle organizzazioni per ridurre le liste di attesa (o almeno, anche solo informalmente, si afferma questo). Cioè, si introduce un interesse primario di un diverso principale (cittadino contribuente), che nulla ha a che fare con un sistema creato per scopi del tutto diversi. Questo non solo genera confusione nei pazienti e negli agenti, ma innesca una pericolosa dinamica per cui l’interesse secondario (economico) dell’agente medico entra in convergenza con l’interesse primario (efficacia della risposta che si misura anche in tempi di attesa) dell’organizzazione. E sappiamo che le convergenze di interessi sono più pericolose dei conflitti di interessi perché sono più potenti e difficili da comprendere e da contrastare.

Pertanto, quando in un regolamento aziendale si legge che la libera professione mira alla:

b) Riduzione delle liste di attesa,

si inserisce un interesse primario del tutto estraneo alla libera professione. I due processi (ALPI e gestione delle liste d’attesa) si agganciano e vengono profondamente trasformati. Così che potremmo assistere alla prenotazione di visite specialistiche in regime di intramoenia in cui il paziente non conosce (perché non ha scelto) il nome del medico che gli è stato proposto con l’unica finalità di avere rapido accesso alla prestazione. Tutti sono apparentemente contenti. Il cittadino utente ha l’impressione di vedere risolto un problema, dal momento che in regime istituzionale dovrebbe aspettare un tempo non sostenibile. Il medico (agente pubblico) che soddisfa il proprio interesse secondario (economico) e l’organizzazione alla quale sembra di aver dato risposta ai problemi dell’utenza e avere incrementato gli introiti derivanti dalla libera professione. Insomma, un’ottima rappresentazione dell’equilibrio di Nash.

Il danno, tuttavia, è evidente in termine di spreco di risorse e di mancata assicurazione della prestazione per i cittadini contribuenti che non possono o non vogliono spendere ulteriori soldi per una prestazione che pretenderebbero venisse erogata dal servizio pubblico.

INTERESSI SECONDARI.

Abbiamo già introdotto diversi interessi secondari. Ma ora proviamo a catalogarli.

a) del medico: interessi economici (ovviamente), interessi ad allargare il portafoglio clienti (i pazienti transitano quasi sempre dal pubblico), interesse alla tutela in caso di errore (medicina difensiva),

b) dell’organizzazione (ASL o Ospedale): interesse economico (l’intramoenia garantisce entrate economiche), interesse ad una certa “pax sociale” con la componente sanitaria, interesse ad internalizzare i migliori professionisti.

c) del paziente: interesse ad essere “preso in carico” e alla risoluzione immediata del suo problema, interesse (in alcuni casi) ad ottenere un vantaggio patrimoniale a seguito di un presunto errore del medico.

Come spesso diciamo, l’imparzialità è minacciata dagli interessi secondari e il caso dell’intramoenia è del tutto particolare. Sì, perché introduce un interesse secondario “legale”, cioè l’interesse economico del medico ad effettuare una visita in un regime in cui il suo status di agente pubblico sembra recedere allo status di agente economico (o di operatore privato). Questo anche se formalmente il suo regime rimane pubblico, si parla infatti, di prestazione erogata in regime di libera professione

Sappiamo bene che, attraverso le regole che gestiscono il conflitto di interessi, l’Ordinamento richiede ad un dipendente pubblico di astenersi in presenza di un interesse secondario che minaccia la propria indipendenza di giudizio. Se nell’ufficio tecnico di un Comune lavora un architetto che opera anche come professionista in ambito privato, egli, in qualità di agente pubblico, non potrebbe intervenire in attività che lo coinvolgono anche nella sua sfera privata.

Queste regole non sembrano valere per il medico che opera in libera professione. E questo espone il medico, il paziente e l’organizzazione pubblica ad un evidente rischio che, dal momento che la libera professione è legalmente riconosciuta, determina gran parte dei bias cognitivi, cioè degli errori di valutazione che spingono medici, pazienti e organizzazioni a disattendere agli interessi primari.

E allora torna attuale la domanda: ma perché le organizzazioni del SSN fanno così poco per ridurre l’asimmetria informativa sui tempi di attesa? E già, perché a volte basterebbe poco. Nel nostro caso basterebbe ridurre o addirittura azzerare l’asimmetria informativa sui tempi di attesa e teoricamente avremmo risolto gran parte del problema. 

La risposta è più problematica di così (purtroppo nell’analisi del fenomeno corruttivo non esistono risposte facili). 

Proviamo ad approfondire. Anche l’organizzazione (ASL o Ospedale) esprime degli interessi secondari. A volte la componente economica dell’ALPI, che di fatto è variabile da un’organizzazione ad un’altra, può esercitare dei condizionamenti. Per un’organizzazione si trova ad affrontare contingenze economiche sfavorevoli l’ALPI rappresenta, a volte, una importante fonte di risorse. Di conseguenza, le organizzazioni tendono ad essere piuttosto indulgenti con la componente clinica perché hanno interesse a mantenere e a incrementare le entrature economiche.

Inoltre, alle organizzazioni spesso interessa conservare una certa “pax sociale“. Restringere l’operatività dei medici e “ingabbiare” gli interessi secondari di questa importante e potente componente potrebbe determinare una certa instabilità, conflittualità, rischio di boicottaggio e questo, se consideriamo che la componente politica è assai sensibile alla gestione del consenso (in tutti i sensi), potrebbe determinare un atteggiamento tipico della leadership “lasciar-fare“.

Infine, un’organizzazione potrebbe non ridurre l’asimmetria informativa sulle liste d’attesa per mere ragioni organizzative. In alcuni casi mi è stato riportato che una certa opacità lascia un determinato “spazio di manovra” alle organizzazioni per gestire situazioni di emergenza. Pertanto le organizzazioni, a volte inconsapevolmente, preferiscono affrontare un elevato rischio corruttivo al fine di avere le mani libere nel forzare determinati processi.

Tutti questi “interessi secondari” (ed altri a me attualmente sconosciuti) rendono arduo il percorso della trasparenza delle liste di attesa.

LA DIMENSIONE ETICA

Alla presenza di un processo così complesso, con considerevoli asimmetrie informative, potenti conflitti di interessi, sia tra interessi primari, sia tra interessi primari e secondari, il filtro rappresentato dallo spazio etico dei soggetti e delle organizzazioni coinvolti mostra qualche difficoltà ad arginare comportamenti di azzardo morale. I meccanismi attraverso cui le persone non vedono o fanno finta di non vedere che interessi secondari sono all’opera per “inquinare” il processo decisionale pubblico vengono descritti sotto l’univoca categoria dei “bias cognitivi“.

Il BIAS in psicologia cognitiva indica un giudizio (o un pregiudizio), non necessariamente corrispondente all’evidenza, sviluppato sulla base dell’interpretazione delle informazioni in possesso, anche se non logicamente o semanticamente connesse tra loro, che porta dunque a un errore di valutazione o a mancanza di oggettività di giudizio.

Nel caso che abbiamo presentato, il bias cognitivo del paziente è generato da una “sapiente” gestione da parte del medico (Nellemura) delle varie asimmetrie informative, con particolare riferimento alla asimmetria circa i tempi di attesa in regime istituzionale. Se questa asimmetria è lasciata in mano al medico che esprime un potente interesse secondario, il processo ha un rischio di azzardo morale “esplosivo”.

L’unico soggetto che sembra categorizzare correttamente l’intera vicenda è il Medico di Medicina Generale (MMG) che è in grado di decodificare gli elementi di inappropriatezza e di fidelizzazione del paziente da parte del dottor Nellemura.

Il finale, grottesco, mi serve in sede di formazione per enfatizzare il fatto che la consapevolezza di tutti i meccanismi che abbiamo (in maniera disordinata e parziale) descritto hanno bisogno di agenti, organizzazioni e cittadini consapevoli e abituati a decodificare questi scenari. Diversamente dalla attuale proposta di un’anticorruzione delle carte, dovremmo insistere molto sul rafforzamento delle capacità degli individui e delle organizzazioni. E’ opportuno ricordare che la prevenzione della corruzione non si rivolge a chi commette consapevolmente reati o abusi, ma a prevenire che si costituiscano o si mantengano le condizioni che favoriscono comportamenti devianti.

 

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C’è Capitale e capitale. Storie di mancata prevenzione della corruzione

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di Massimo Di Rienzo & Andrea Ferrarini

Capitale è una parola con significati diversi. Se ha l’iniziale maiuscola (Capitale), significa che stiamo parlando di una città meravigliosa, Roma, Capitale di un Paese meraviglioso, l’Italia.

Se invece ha l’iniziale minuscola (capitale) assume vari significati. Un capitale è la somma di denaro di cui una o più persone, fisiche o giuridiche, dispongono, investita in un’impresa commerciale, industriale, bancaria e simili, o in beni mobili o immobili, allo scopo di produrre un reddito o un interesse. Per estensione il capitale sociale è l’insieme delle risorse di tipo relazionale durature che un attore sociale (individuo, gruppo ecc.) può utilizzare, insieme ad altre risorse, per perseguire i propri fini.

Infine, “capitale” significa anche qualcosa che si riferisce al capo, alla testa, intesa come sede della vita; che comporta la morte: la pena, la sentenza capitale.

Il nuovo stadio della Roma e le vicende corruttive che animano le cronache di questi giorni rischiano di trasformare la parola “Capitale”, intesa come lo scenario all’interno del quale si muovono gruppi di potere, in una sentenza capitale per uno di questi gruppi che del “capitale sociale” avrebbe abusato per perseguire propri fini, cioè l’aumento del proprio capitale. Insomma, un bel paradosso linguistico! Condito dal fatto che nemmeno @spazioetico ne esce completamente estraneo, dal momento che un personaggio dei nostri casi, Mister Wolf, ha preso improvvisamente vita ed ha assunto nella realtà il ruolo del protagonista.

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Wolf ha come compito principale, almeno nei nostri casi, la risoluzione di importanti asimmetrie informative; ma è anche in una posizione di conflitto di interessi e da quelle asimmetrie informative può trarre un vantaggio proprio o foraggiare gli interessi esterni con cui è collegato. Noi utilizziamo questi scenari per illustrare le basi del meccanismo corruttivo (asimmetria informativa + conflitto di interessi). Spesso ci accorgiamo della profonda inconsapevolezza che anima le platee di dipendenti pubblici e, a volte, di politici che assistono alle nostre presentazioni.

L’evento di corruzione romano, pertanto, non ci stupisce più di tanto. Ci convince, invece e sempre più, a promuovere una prevenzione della corruzione che riesca a trasferire le conoscenze, almeno quelle di base, sul “fenomeno corruzione” con particolare riferimento al conflitto di interessi.

Proveremo a descrivere la dinamica corruttiva di questo evento, con i limiti di avere a disposizione informazioni apprese da mezzi di informazioni, focalizzando l’attenzione sugli interessi in gioco:

  • quelli primari, cioè quelli del cittadino romano che dovrebbero essere interpretati da chi guida politicamente la Capitale,
  • quelli secondari, cioè gli interessi dei costruttori (noti a Roma come “palazzinari” con una vaga accezione negativa che tuttavia si sono conquistati e continuano a conquistarsi egregiamente sul campo),
  • gli interessi secondari di chi si è trovato a gestire la negoziazione pur senza aver ricevuto alcun formale incarico (e questa è già un’anomalia gigantesca, come spiega bene Luigi Oliveri nel suo post), in piena continuità con il passato e (ahimè) con il presente nonostante l’enfasi sul “cambiamento”.

“Conflitti” e “cospirazioni” tra interessi

Una dinamica assai interessante da osservare è come si sia progressivamente trasformato l’interesse primario in questa vicenda.

L’interesse primario di una amministrazione comunale è innanzitutto l’interesse del Principale, cioè del cittadino romano “elettore” che attraverso il voto delega la componente politica (Giunta e Consiglio) ad agire per promuovere i propri interessi.

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Possiamo descrivere tale interesse primario come un “sistema di interessi” così configurabili:

  • ricevere servizi pubblici adeguati; ad esempio, tappare le buche sulle strade, scuole pubbliche dignitose, ecc… che può essere ricompreso nel più generale interesse alla qualità della vita. Parlando di Roma ci rientra anche il non venire sommersi da cubature ulteriori soprattutto in quei luoghi che non hanno le caratteristiche per contenerle,
  • efficienza nella spesa pubblica già ampiamente devastata da scelte scriteriate nel passato.
  • imparzialità, cioè equidistanza della politica dagli interessi privati (in questo caso dei costruttori detti palazzinari) che hanno fatto il bello e cattivo tempo nelle passate stagioni politiche

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La promozione di questi interessi primari era stata, peraltro, alla base della vittoria di una nuova forza politica che si candidava ad interpretare proprio la triade: servizi, efficienza, imparzialità al grido di onestà. L’importante decisione di non candidare Roma per le Olimpiadi, per esempio, era stata fondata proprio su basi logico-razionali che richiamavano da vicino tale interpretazione degli interessi primari.

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Qualcosa di diverso è successo con lo stadio della Roma.

In questo caso una vera e propria campagna pro stadio è stata scatenata da una parte della cittadinanza, da una tifoseria accesa e da fortissimi interessi economici (sempre dei suddetti costruttori palazzinari) tutt’altro che sopiti, anzi, assai arzilli vista la situazione critica in cui versa l’economia del mattone almeno nella Capitale.

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Insomma, la Giunta Capitolina e il Consiglio si trovano a fronteggiare degli interessi secondari molto intensi. E governare significa anche saper dialogare con gli interessi secondari, senza perdere la bussola degli interessi primari.

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Oltretutto è vox populi che il Comune, se si rifiuta di costruire lo stadio, dovrà affrontare una causa milionaria con l’A.S. Roma e questo proprio non se lo può permettere.
Gli interessi primari cominciano ad entrare in conflitto tra loro. In nome dell’interesse primario a “fornire servizi adeguati” sarebbe sensato non fare più il nuovo stadio: si libererebbero risorse da impegnare per tutti i cittadini, anziché favorire l’interesse dei “palazzinari” e delle tifoserie (in contrasto, tra l’altro, con l’interesse primario all’equidistanza). In nome dell’interesse primario all’efficienza (cioè a non sprecare risorse), sarebbe invece sensato costruire lo stadio: si eviterebbe di andare in causa con l’A.S. Roma.

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Inoltre, si verifica una convergenza tra l’interesse primario all’efficienza e gli interessi secondari. E questa convergenza risulterà essere devastante più di qualsiasi conflitto di interessi.

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Tutto questo coacervo di interessi genera una pressione enorme sulla componente politica che entra in DILEMMA. Il dilemma non è cosa da poco visto che si contrappongono ferocemente due componenti importanti del Movimento 5 stelle, i “puri” che avevano contestato fin dall’inizio sia la localizzazione dell’intervento sia, in seguito, le transazioni con i privati per modificare il progetto, che erano state interpretate come “cessioni” a quegli interessi. Dall’altra parte, i “pro-stadio” che, invece, si mostrano, ad un certo punto, possibilisti a patto di ulteriori modifiche strutturali al progetto.
Il dilemma viene risolto in favore della seconda componente. La conclusione di tale dilemma non è stata indolore, dal momento che alcuni dei promotori della componente “puri” vengono estromessi; l’assessore Berdini viene rimosso, una consigliera, Cristina Grancio, che aveva aspramente criticato gli accordi, viene esclusa dal gruppo consiliare.

Quale effetto ha avuto la risoluzione di tale dilemma? Si è generato un nuovo interesse primario che potremmo tradurre in: “fate ‘sto c***o de stadio!” (detto alla romana), che non è, tecnicamente, un interesse primario, ma viene scambiato per tale da quasi tutti, compresi i cittadini romani (tifosi). In una tale “cospirazione” di interessi convergenti, ovviamente, gli interessi primari veri soccombono pesantemente. La localizzazione dell’intervento non è più un problema, il fatto che ci siano in ballo 7 milioni di euro di spesa per le pompe idrovore a carico della cittadinanza, in cambio di cubature al costruttore (palazzinaro), non rappresenta più un problema.

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Entra in scena Mister Wolf

Ma è la caduta rovinosa dell’ultimo interesse primario, l’imparzialità, che genera gli effetti più disastrosi. La Giunta, riconoscendo la propria incapacità a gestire una negoziazione così complessa, si fa aiutare da un semi-noto avvocato, Mister Wolf. Tale avvocato riceve una delega informale a trattare con gli interessi privati.

Fermiamoci un istante. Un soggetto, che non fa parte della componente degli eletti, che ha propri interessi secondari da difendere e da promuovere, viene delegato (informalmente) a gestire la negoziazione con gli interessi privati (e che interessi privati)?

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E’ vero che questa è una pratica assai diffusa, ma è anche l’ora di dire che è del tutto inappropriata, anche qualora non produca alcun evento corruttivo. Quale percezione degli interessi primari potrebbe mai avere tale personaggio? E’ vero che la componente politica avrebbe potuto indicarglieli con forza, ma ricordiamo che il contesto, in quel momento, ha trasformato gli interessi primari, promuovendo con forza l’interesse: “fate ‘sto c***o de stadio!”. Non si tratta di escludere qualsivoglia supporto tecnico da parte di professionisti esterni, ma MAI lasciarli operare in solitudine. Di fronte all’interesse privato, l’interesse pubblico deve essere sempre rappresentato dalla presenza (fisica) dell’eletto e da meccanismi di riduzione delle asimmetrie informative come, ad esempio, la trasparenza delle transazioni. Anche perché solo l’eletto o un vertice amministrativo o qualcuno di formalmente incaricato a trattare si troverebbe nel ruolo di pubblico ufficiale.

In linea con questo approccio non formalistico è utile sottolineare come anche la stessa leadership del Movimento 5 stelle sia, di fatti, anch’essa “informale”, nel senso che non è stata votata da nessuno, né ha un titolo costituzionale a rappresentare chicchessia.

Dunque, abbiamo una componente politica decisamente inconsapevole (fattore di rischio che noi chiamiamo “carenza operativa”), che, in un contesto di generale opacità (le carte vengono secretate, in particolare il parere dell’avvocatura capitolina in merito alle penali da pagare) e sotto la pressione di un interesse fortissimo alla costruzione dello stadio, si affida ad un soggetto privato per la negoziazione con interessi privati che si sono mostrati estremamente permeabili, nella storia della Capitale recente e meno recente, a condotte corruttive. Vuol dire consegnarsi al demonio.

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Peraltro, Mister Wolf ha degli evidenti interessi secondari riconducibili tutti alla sua attività professionale di avvocato e mossi, probabilmente, da un forte interesse-guida: l’essere in grado di esercitare un potere in un contesto dove può soddisfare l’ambizione di contare qualcosa (interesse-guida potentissimo). Tale interesse verrà ampiamente soddisfatto, a seguito della negoziazione andata a buon fine e proprio in ragione della brillante capacità di intervento, con la presidenza dell’ACEA, nota municipalizzata romana. A proposito, non sarebbe il caso di essere così espliciti nel dichiarare che la presidenza di un’organizzazione che gestisce risorse pubbliche così importante viene affidata sulla base di un “premio” e non magari sulla competenza e sull’esperienza.

Gli interessi secondari di Mister Wolf convergono con gli interessi secondari di numerosi componenti politici e tecnici: il vicepresidente del Consiglio regionale, il titolare della Soprintendenza Speciale Archeologia, Belle Arti e Paesaggio della Capitale (che poi rimuoverà i vincoli paesaggistici sulle tribune dell’ippodromo) e molti altri, di schieramenti politici diversi (anche questo è piuttosto tipico). Tutto viene foraggiato dal noto palazzinaro, il quale ci prova anche a Milano ricevendo un due di picche dall’assessore.

Espelliamo la mela marcia!

La misura “capitale” che è stata adottata è l’immediata esclusione di mister Wolf da ogni incarico, almeno finché non si chiarirà la sua posizione. Ma noi sappiamo bene che il problema non si risolve con il meccanismo noto come: “Espelliamo la mela marcia”. Come afferma mirabilmente Leonardo Ferrante in un post: [“Chi ha sbagliato deve pagare”. Ma la corruzione non è uno sbaglio, non è un errore incidentale di valutazione o di giudizio, non è un equivoco: è un’intenzione precisa e prolungata. Dichiarazioni di questo tipo, pur con il merito di dare la sensazione di una reazione, rischiano di far passare l’idea che per combattere il malaffare basti “fermare” o “espellere” un corpo, piuttosto che far inceppare un sistema reticolare. A Roma, in Italia, il problema è sistemico e richiederebbe una strategia, istituzionale e civica, sistemica.]

Perché la percezione dell’interesse primario di questi personaggi subisce un così feroce depotenziamento, anche se in partenza sembrano essere affidabili, capaci e, tutto sommato, integri? Il problema è costituito, prevalentemente, dall’aver posto un’aspettativa insostenibile, cioè l’essere onesti prima di confrontarsi con il potere. Abramo Lincoln affermava: “Se vuoi scoprire di che pasta è fatto un uomo, mettigli il potere nelle mani“.

Muel Kaptein, uno che si intende molto di integrità e dei meccanismi che mettono a rischio l’integrità delle persone, dice che gli “eletti dal popolo” che iniziano il loro lavoro animati da spirito idealistico corrono il rischio di vedere frustrate le proprie intenzioni perché, magari, raggiungono risultati minori rispetto alle attese, vengono criticati e per questo diventano cinici, persino paranoici rispetto alla condotta dei propri collaboratori. Sembra che Kaptein si sia fatto una breve vacanza a Roma.

Sono fenomeni ormai assai noti. Noi li abbiamo inseriti molto spesso nelle nostre presentazioni perché spiegano molto bene il deterioramento dell’integrità delle persone o, come preferiamo chiamarla, la disonestà delle persone oneste.

La prevenzione della corruzione ai tempi di Mr. Wolf

Quale “morale” possiamo trarre da questa triste (ennesima) tragedia capitolina?

La vicenda è un combinato di “ansia da prestazione” e inconsapevolezza che trasforma gli interessi primari (Capitale) e inserisce un network di persone (capitale sociale) che, in un clima di opacità, dimostrano di possedere potentissimi interessi secondari. Il tutto, una volta emerso, viene gestito attraverso la teoria della mela marcia (pena capitale). Insomma, tutte situazioni che dovrebbero essere “codificate” dalla prevenzione della corruzione. In particolare:

  • organizzazione del processo +
  • analisi degli interessi primari e secondari +
  • etica e consapevolezza degli individui.

Prevenzione della corruzione che, invece, è rimasta alla finestra a certificare una sostanziale fattibilità dell’opera. Con la conseguenza che nessun ruolo ha giocato in questa vicenda in presenza di anomalie gigantesche e di un rischio corruttivo elevatissimo.
Allora, come dovrebbe funzionare la prevenzione della corruzione ai tempi di Mr. Wolf?

Innanzitutto , per prevenire la corruzione, non è sufficiente puntare sull’onestà delle persone. Occorre combinare una serie di attività che che non si concentrano solo sulle persone (teoria della mela marcia), ma anche sul sistema in cui le persone agiscono:

  • analizzare il contesto e garantire adeguati livelli di trasparenza (delle decisioni pubbliche e delle interazioni tra pubblico e privato),
  • identificare chiaramente gli interessi primari e secondari (facendo molta attenzione ai conflitti tra interessi primari e alle convergenze tra interessi primari e secondari),
  • valutare attentamente il rischio corruttivo espresso dalle controparti (specialmente se la tua controparte sono i “palazzinari” romani),
  • gestire con attenzione le deleghe, evitando di assegnare a soggetti privati un potere informale,che consente loro di sostituirsi agli agenti pubblici (politici eletti e funzionari dell’amministrazione).

Potete farvi un’idea di che cosa @spazioetico intende con “prevenzione della corruzione” consultando il Decalogo che abbiamo realizzato per la Sanità.

E comunque, DI QUESTO PARLEREMO PIÙ’ DIFFUSAMENTE IN UN PROSSIMO POST.

Dialoghi sul conflitto di interessi (Parte sesta). IL RITORNO A CASA

…Leggi la prima parte dei dialoghi
…Leggi la seconda parte dei dialoghi
…Leggi la terza parte dei dialoghi
…Leggi la quarta parte dei dialoghi
…Leggi la quinta parte dei dialoghi

PARTE SESTA

Massimo: Dunque, Andrea, avevamo chiuso la seconda parte del caso con un bel salto di intensità. L’interesse di dall’Osso nei confronti della Gammaraggi s.r.l. “vola”.

Andrea: Sì. E con la contestuale perdita di quasi tutti gli interessi primari di Dall’Osso, una vera sciagura.

Massimo: Sono molto curioso di sapere cosa succede dopo.


Ottobre 2017

Il dottor Dall’Osso effettua le supervisioni concordate.

Ha numerosi contatti con diverse figure professionali della Gammaraggi s.r.l. e, nonostante il fatto che i macchinari continuino a presentare gli stessi problemi di instabilità, ne promuove l’efficacia diagnostica.

Nei colloqui con il rappresentante del settore risorse umane, emerge l’opportunità di ricoprire un ruolo all’interno dell’azienda in qualità di agente per il nord-est, a patto che la Gammaraggi s.r.l. aumenti il suo volume di lavoro con i clienti istituzionali locali.


Massimo: Hai visto Andrea, come si cambia opinione in fretta? La Gammaraggi s.r.l. continua a produrre dei bidoni, ma il buon Dall’Osso sembra più indulgente. Chissà mai perché?

Andrea: La Gammaraggi s.r.l. venderà pure dei bidoni, ma qui si dimostra assai abile a mettere la pulce nell’orecchio a Dall’Osso. Potremmo dire che l’operazione che tenta (e sembra riuscirci) è di “saldare” i suoi interessi con quelli del nostro sfortunato protagonista. Come? Facendo leva su “M” (famigerato!), cioè sull’interesse di Dall’Osso a ricongiungersi con la propria famiglia, che è fortissimo.

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Massimo: Un ruolo strategico in azienda a patto che si realizzi una crescita del business con i clienti istituzionali, cioè con l’ambito sanitario pubblico. I due interessi filano insieme che è una meraviglia. Qui Dall’Osso viene preso per la gola. Chissà se accanto all’interesse verso il ricongiungimento familiare, la Gammaraggi s.r.l. gli abbia solleticato anche un altro interesse, che è rimasto nascosto per tutto questo tempo e che potremmo definire come “l’interesse a contare qualcosa (finalmente)“.

Andrea: Sì, Massimo, ma ricordati che la Gammaraggi s.r.l. è pur sempre una venditrice di bidoni. Questo Dall’Osso lo sa.   


Novembre-Dicembre 2018

Nei mesi successivi, il dott. Dall’Osso svolge solo un paio di interventi di assistenza tecnica su commissione della Gammaraggi s.r.l. e sempre nel Lazio e in Abruzzo.

Il dott. Dall’Osso comincia a sospettare che la Gammaraggi s.r.l. non abbia poi così tanti clienti e, soprattutto, teme che l’azienda non abbia la capacità di acquisire clienti nel nord-est.


Massimo: L’interesse del dott. Dall’Osso per la Gammaraggi s.r.l. inizia a scemare. Qui probabilmente Dall’Osso vive una vera e propria crisi. Ci stava credendo in quell’opportunità.

Andrea: Eh già. Un piccolo rimbalzo nell’intensità degli interessi.

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Massimo: Ma il “vulcanismo” degli altri interessi rimane pericolosamente attivo. Con quell’IP ancora così dannatamente basso e quel “M” che spinge come un treno a vapore.

Andrea: Vedi, potremmo pensare che quello che si è modificato con la prospettiva generata dalla Gammaraggi s.r.l. quando propone a Dall’Osso di diventare agente per il nord-est, sia il suo livello di “attenzione” nei confronti del mondo. Una nuova progettualità verso cui tendere ogni sforzo, che potremmo definire con “cambiare lavoro per tornare a casa” e che si salda con una seconda ambizione, che tu avevi correttamente chiamato “contare (finalmente) qualcosa“. Vediamo come va a finire.


Marzo 2018

Il dottor Dall’Osso riceve una telefonata dall’agente della Gammaraggi s.r.l.

«Dottore come sta? Le avevo detto che vorremmo consolidare il nostro marchio nel nord-est, giusto?

A tal proposito siamo in contatto con un potenziale cliente istituzionale che ci allerta su possibili opportunità di business.

Avremmo bisogno, se per lei non fosse un eccessivo disturbo, di qualche informazione su come redarre un disciplinare che ci metta nella situazione giusta.

Sa’, si aprirebbero percorsi insperabili per entrambi, solo fino a poco tempo fa».


Massimo: Siamo al momento della verità, caro Andrea.

Andrea: sì Massimo. La Gammaraggi s.r.l. con uno stile tipico di chi dice e non dice sta proponendo a Dall’Osso di mettere a disposizione le sue conoscenze, acquisite in ambito pubblico, per determinare un vantaggio competitivo a favore di un soggetto privato. Tra l’altro, in un ambiente che vede il principio di riservatezza delle informazioni già violato (“ci allerta su possibili opportunità di business“) da un altro agente pubblico (“un potenziale cliente istituzionale“). 

Massimo: Già. Il segnale di “pericolo” dovrebbe suonare. E invece, proprio per la particolare convergenza degli interessi che si è creata, Dall’Osso potrebbe vedere solo un’opportunità da cogliere. Se solo avesse conservato un “E” alto! Non esiterebbe a sbattere quel telefono in faccia all’agente della Gammaraggi s.r.l. Ma, invece…

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Andrea: … Invece G diventa massimo, trainato da M. Inoltre gli interessi M e G reagiranno positivamente alla proposta della Gammaraggi s.r.l., senza essere contrastati dall’interesse A. Infatti A (l’unico interesse pubblico rimasto a Dall’Osso) è l’interesse dell’Ospedale di Roma in cui Dall’Osso lavora. Se Dall’Osso favorisce la Gammaraggi in un ospedale diverso dal suo (per esempio a Padova) non rischia di ledere A. Paradossalmente Dall’Osso può compiere un “azzardo morale” senza che G e A entrino in conflitto. Se gli interessi IP ed E fossero ancora attivi, le cose andrebbero diversamente. L’interesse E reagirebbe negativamente alla scelta di dall’Osso di favorire la Gammaraggi s.r.l. a discapito di altri operatori economici. Anche l’interesse IP reagirebbe negativamente alla scelta di dall’Osso di promuovere macchinari scadenti. E il nostro protagonistista vivrebbe un dilemma, perché IP+E=M+G.

Massimo: E invece nessun dilemma per Dall’Osso! Purtroppo, IP ed E sono andati persi. E sappiamo quanto ruolo abbia avuto l’Ospedale in questa perdita. Ma Andrea, secondo te, “fornire informazioni su come redarre un disciplinare” per avvantaggiare un operatore economico privato in un’ipotetica gara pubblica non ancora esperita (ed esterna al proprio Ente), configurerebbe qualche ipotesi di reato?

Andrea: Non saprei dire con esattezza. Ma sicuramente è una condotta idonea ad “aprire la via” ad altri comportamenti. Ora ho davvero paura che sia troppo tardi per il povero Dall’Osso. Mi rimane una speranza, ma dimmi, ti prego, come va a finire.


Marzo 2018

Il dottor dall’Osso ascolta con attenzione.

Al termine della cordiale telefonata con l’agente della Gammaraggi s.r.l., chiama la moglie e le rivela che ci sono novità positive.

«Amore, non resteremo separati a lungo!»


Massimo: Caro Andrea, ho perso di vista Dall’Osso dopo questa telefonata. Più nulla per un po’ di tempo. E poi leggo sui giornali quella notizia. Un vero dramma. Ma non si può dire che non se la sia andata a cercare. Dalle ricostruzioni degli inquirenti saltano fuori diverse circostanze inquietanti.

Effettivamente Dall’Osso, dopo quel primo “azzardo morale”, al tempo in cui ancora lavorava presso l’ospedale pubblico, aveva contribuito alla causa della Gammaraggi s.r.l., mettendo a disposizione tutto il suo rilevante patrimonio di informazioni. Per ripagare gli sforzi di Dall’Osso la società aveva messo a sua volta a disposizione della famiglia una bella casa al centro di Padova; un affitto irrisorio a copertura dello scambio occulto.

Una volta acquisite le commesse negli ospedali, la Gammaraggi s.r.l. aveva proposto a Dall’Osso di far parte a tempo pieno della squadra, non assumendolo direttamente, ma utilizzando la schermatura delle consulenze occasionali per l’azienda stessa e per altri operatori economici collusi, con la finalità di allargare il portafoglio clienti di Dall’Osso. In questo modo Dall’Osso aveva potuto agire come “cacciatore di teste” negli ambienti pubblici e privati presso cui operava.

Infine, la Gammaraggi s.r.l. gli aveva messo a disposizione vari “benefit“, da distribuire ai medici che si mostravano disponibili, tra cui, appunto vacanze a Dubai con famiglia, di cui egli stesso, di tanto in tanto, usufruiva.

Andrea: Massimo, forse ti è sfuggito. Ma la notizia è datata novembre 2018. Forse siamo ancora in tempo per salvare il buon dottor Dall’Osso!

Massimo: E’ vero. Dobbiamo riconsiderare l’intera storia ed identificare i momenti in cui sia Dall’Osso sia il suo ospedale potevano effettivamente modificare le proprie scelte. Forse non tutto è perduto ma lo vedremo nel prossimo post.

 

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Dialoghi sul conflitto di interessi (Parte quinta). LA VIA PER L’INFERNO E’ LASTRICATA DI BUONE INTENZIONI

…Leggi la prima parte dei dialoghi
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…Leggi la terza parte dei dialoghi

…Leggi la quarta parte dei dialoghi

PARTE QUINTA

Massimo: Allora Andrea, sei pronto? Avevamo chiuso la prima parte del nostro caso con un bel salto temporale. Dal 2013 si passa al 2017.

Andrea: Sì, mi avevi detto che per quattro anni l’interesse di Dall’Osso verso la Gammaraggi s.r.l. era rimasto effettivamente inattivo. Pareva quasi “evaporato”. Ma poi…


Giugno 2017

wifeLa moglie del dottor Dall’Osso è un’insegnante. Purtroppo il suo incarico a Roma non viene confermato. Le viene offerto un nuovo incarico in Provincia di Padova.

Il destino dei due coniugi è la separazione, assai dolorosa per il dottor Dall’Osso, visto che anche i suoi due bambini sono costretti a trasferirsi con la madre. La moglie è anche costretta ad assumere una baby-sitter e a pagare un affitto piuttosto cospicuo.


Massimo: Accidenti, un bel guaio. Comincio a provare una sorta di “vicinanza emotiva” con Dall’Osso. Anche io ho due bambini e l’idea di separarmi da loro e dalla mia compagna mi mette i brividi. Posso solo immaginare come cambia l’intensità dei suoi interessi.

Andrea: L’entrata in scena della moglie ci permette di disegnare in modo più preciso la “rete di collegamento” di Dall’Osso. Questa rete include, ovviamente, delle relazioni professionali e delle relazioni familiari.

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Massimo: La rete di collegamento di Dall’Osso supporta anche un nuovo interesse, che tu hai indicato con la lettera M. Immagino sia l’interesse di Dall’Osso a stare con la propria famiglia. “M” potremmo tradurlo con “l’interesse al ricongiungimento familiare“, dal momento che ingloba al suo interno un interesse affettivo assai forte, rivolto alla moglie e ai propri figli, ma anche un interesse economico dal momento che il mantenimento di parte della famiglia in un posto diverso comporta spese ingenti. Perciò un “interesse-guida“, cioè qualcosa che sposta le decisioni. Sono sicuro che M ha avuto un ruolo centrale nel percorso di “corruzione” di Dall’Osso! 

Andrea: Potremmo immaginare questo scenario: prima del trasferimento della moglie, l’interesse M agiva solo nel contesto familiare. Dopo il trasferimento, M è si è rafforzato, ha fatto il suo ingresso anche nel contesto professionale di Dall’Osso e ha cominciato a interferire con gli altri interessi dominanti…

Massimo: Giusto… mi sembra di vederlo, il povero Dall’Osso: prima aveva trovato un equilibrio tra lavoro e famiglia. Adesso invece per vedere la sua famiglia deve prendere un treno ed andare da Roma a Padova. E tutto è più difficile: la semplice assenza di un collega, o una emergenza al pronto soccorso possono impedirgli di salire su quel treno e raggiungere la moglie e i figli.

Andrea: direi che abbiamo abbastanza dati per aggiornare il nostro grafico.

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Massimo: Quindi, nel giugno del 2017, l’interesse M è massimo. Ed equivalente a IP e A. Mentre G ed E continuano ad essere sotto la soglia di attivazione.

Andrea: A, IP e M sono equivalenti possono entrare in conflitto. Quale decisione li può polarizzare?

Massimo: Fammi pensare… forse la decisione di cambiare lavoro! A e IP reagiranno negativamente all’ipotesi che Dall’Osso cambi lavoro (se cambia lavoro non potrà più curare i pazienti e non potrà più contribuire a raggiungere gli obiettivi di performance dell’Ospedale). Invece M reagirà positivamente, perché se Dall’Osso trova un lavoro vicino a Padova, potrà stare vicino alla sua famiglia!

Andrea: Giusto. Ma quando e perché Dall’Osso comincia a valutare l’ipotesi di cambiare lavoro?


Settembre 2017

Giunge una mail all’indirizzo del dottor Dall’Osso. Proviene dalla Gammaraggi s.r.l.

L’azienda chiede al dottor Dall’Osso di fornire assistenza tecnica passiva quale supervisore durante interventi programmati da strutture ospedaliere, prevalentemente site in Nord Italia, al fine precipuo di addestrare altro personale medico nelle tecniche di Radiologia diagnostica.

Il dottor Dall’Osso prende subito il telefono e chiama l’agente della Gammaraggi s.r.l. con cui era in contatto.

null«Ma voi avete forniture presso gli ospedali di Padova o della Provincia?»

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L’agente risponde con un «Stiamo pensando di consolidarci proprio in quell’area» e poi chiede: «E’ disponibile a fare trasferte dottor Dall’Osso?» 

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«In questo momento non faccio altro che salire e scendere dai treni!», risponde Dall’Osso.


 

Massimo: Sai, Andrea, il mondo sanitario è pieno di interessanti professionalità. Una di quelle che a me erano sconosciute fino a poco tempo fa era la figura del “proctor”.

Andrea: Che? Proctor? Che significa?

Massimo: E’ un operatore sanitario, ad esempio un tecnico o anche un chirurgo, che, imparando ad utilizzare un determinato macchinario o padroneggiando una determinata tecnica, è chiamato a “trasferire” la sua conoscenza in altri ambiti, addestrando o supervisionando altri operatori sanitari di altri ospedali. A volte li chiamano anche “specialist”, ma, più o meno, è la stessa cosa. Per un’azienda che vende dispositivi diagnostici come la Gammaraggi s.r.l., avere dei buoni proctor significa promuovere al meglio il proprio prodotto. E Dall’Osso è bravo, veramente bravo con il suo lavoro.

Andrea: Grazie per l’utile informazione sul mondo sanitario; già mi sento un proctor dell’anticorruzione…

Massimo: Ecco, qui abbiamo il secondo evento critico … Dall’Osso comincia a collegare la Gammaraggi s.r.l. con una certa “opportunità” di ricongiungersi con la propria famiglia. 

Andrea: Magari comincia, in cuor suo, a valutare l’ipotesi di cambiare lavoro. E i suoi interessi dominanti (M, IP e A) entrano in conflitto.

Massimo: E l’interesse G, cioè l’interesse di dall’Osso per la Gammaraggi s.r.l. comincia a crescere. Prima era tenuto sotto la soglia di attivazione da IP. Ricordi? Abbiamo chiamato questo fenomeno “effetto gallo nel pollaio”.

Andrea: Hai ragione! Le intensità di G e IP sono correlate: se G “sale” (diventa più intenso), significa che IP “scende” (diventa meno intenso).

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Massimo: IP non può scendere da solo. Qualche altro interesse deve “spingerlo in basso” riducendo la sua intensità. 

Andrea: Questo interesse potrebbe essere M. Dopo la telefonata della Gammaraggi, IP e M entrano in conflitto. Dall’Osso vive un dilemma: ama il lavoro (IP) ed ama la sua famiglia (M). Questo gli impedisce di decidere.  

Massimo: Ma alla fine riesce a decidere: M vince su IP, giusto?

Andrea: Esatto! M ha la stessa intensità di IP e A. Ma potremmo dire che M è più “stabile”: Dall’Osso non lo vuole spostare dalla posizione in cui è. Non vuole che perda di intensità. Quindi, M diventa “gallo nel pollaio” e cerca di sbattere IP sotto la soglia di attivazione. Tuttavia, secondo me, e dimmi se sbaglio, l’intensità di IP non dovrebbe ridursi di molto, perché la “rissa tra galli” coinvolge anche A (che dà manforte a IP). Contemporaneamente l’intensità di G comincia ad aumentare, ma fino a un certo punto, perché IP, per quanto indebolito, continua ad interferire con la sua crescita.

Massimo: Possiamo rappresentare questa situazione (che comincia ad essere abbastanza complessa) con un grafico in cui le intensità degli interessi si distribuiscono su tre livelli: massimo (A ed M), medio (IP e G) e minimo (E):

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Andrea: il tuo grafico rappresenta benissimo il mio ragionamento. Adesso IP e G sono in una specie di “limbo”: IP si è indebolito, ma non è ancora morto del tutto; mentre G si è attivato, ma deve ancora fare molta strada per diventare dominante. Per capire se il nostro scenario è corretto, dobbiamo però vedere come va avanti la storia di Dall’Osso…


Settembre 2017

Il dottor Dall’Osso risponde positivamente all’invito della Gammaraggi s.r.l. e chiede di essere autorizzato dal proprio ospedale.

L’ospedale autorizza il dottor Dall’Osso ad esercitare l’incarico al di fuori dell’orario di servizio, non essendo emersi evidenti elementi di incompatibilità né di conflitto di interessi in esito alla fase istruttoria, a condizione che:

  • l’attività d’istituto allo stesso assegnata non subisca alcun pregiudizio;

  • sia esclusa l’instaurazione di fatto di un rapporto di lavoro dipendente con la ditta che conferisce l’incarico;

  • Il dottor Dall’Osso non entri a far parte di Commissioni di valutazione per i prossimi tre anni.


Massimo: Questo, Andrea, è quello che potresti trovare scritto sulle autorizzazioni che ospedali e ASL pubblici rilasciano ai propri dipendenti per i cosiddetti “incarichi extra-istituzionali”. La valutazione viene effettuata, sulla base di quanto dichiara il proponente e in ottemperanza al Regolamento aziendale che tutte le organizzazioni del Servizio Sanitario Nazionale devono aver adottato, obbligatoriamente.

Andrea: Interessante l’ultima “condizione”, che il Dall’Osso non entri a far parte di Commissioni per tre anni.

Massimo: Si chiama “cooling-off period” o periodo di “raffreddamento”. Se ne parla molto come modalità di gestione del conflitto di interessi. Si tratta, in buona sostanza, di applicare lo stesso principio che c’è nel pantouflage (o “revolving doors”). Per i tre anni successivi all’instaurarsi di un “collegamento di interessi”, in grado di attivare un conflitto di interessi “potenziale”, l’organizzazione stessa determina l’inconferibilità per il soggetto ad assumere incarichi in cui egli possa orientare il processo decisionale, ad esempio, di scelta del contraente. In questo modo si “raffredda” l’interesse e si previene anche una eventuale “escalation” della situazione a rischio.

Andrea: Sicuramente il cooling-off sarà, nella maggior parte dei casi una buona procedura di gestione dei conflitti di interessi. Ma non in questo caso. L’ospedale non ha considerato tutti gli interessi in gioco e non ha valutato bene la loro intensità!

Massimo: Cosa intendi dire?

Andrea: L’ospedale considera solo due interessi: G (l’interesse di Dall’Osso per la Gammaraggi s.r.l.) e A (l’interesse dell’organizzazione a ottenere i migliori risultati, interesse che Dall’Osso deve perseguire, in quanto agente pubblico). E sovrastima l’intensità di G. Probabilmente, l’ospedale teme che G sia già molto elevato e che possa, nel tempo, diventare equivalente ad A, a causa del rapporto di collaborazione di Dall’Osso con la Gammaraggi s.r.l. … Ecco il grafico degli interessi in gioco, secondo l’ospedale:

interessi ospedale

Massimo: L’ospedale pensa che G sia molto intenso. Invece noi sappiamo che G non può diventare molto intenso, perché IP ed A bloccano la sua crescita, giusto?

Andrea: Esatto! L’ospedale, vietando a Dall’Osso di partecipare alle Commissioni di gara, crede di ridurre l’intensità di G… in realtà, riduce l’intensità di IP.

Massimo: Credo di aver capito, Andrea! Prima (nel 2013) l’ospedale obbliga Dall’Osso ad andare in Commissione, facendo leva sull’interesse A. Adesso (nel 2017), sempre in nome dell’interesse A, dice a Dall’Osso che non può più andare in Commissione. 

Andrea: Inoltre, quando l’ospedale impone a Dall’Osso di non andare più in Commissione, crea una polarizzazione tra A e IP, che prima non c’era. Infatti, A reagirà negativamente all’ipotesi che Dall’Osso vada in Commissione, mentre IP reagirà positivamente. Ecco, io trovo questa polarizzazione semplicemente paradossale.

Massimo: E lo è! IP è un di cui di A. Ogni volta che Dall’Osso cura i pazienti con  macchinari migliori (IP), contribuisce a far raggiungere all’ospedale i migliori risultati (A).

Andrea: I due interessi, fino ad ora, erano andati “a braccetto”. Adesso, invece, l’ospedale manda a Dall’Osso un messaggio di questo tipo: “se tu andassi in commissione, sceglieresti il macchinario migliore e quindi contribuiresti a far raggiungere i risultati migliori all’azienda. Tuttavia, per farci raggiungere il risultato migliore, non andare in Commissione”. Capisci? E’ un messaggio privo di logica!  

Massimo: Ma l’ospedale dice una cosa di questo tipo perché teme che Dall’Osso non scelga nel suo interesse, ma in quello della Gammaraggi s.r.l.! Non mi sembra così illogico.

Andrea: Ma dall’Osso non ha alcun interesse a far avere alla Gammaraggi delle forniture nel suo ospedale… non dimentichiamoci che l’altro suo interesse dominante è M: vuole avvicinarsi alla moglie e quindi vorrebbe piuttosto che vincesse degli appalti negli ospedali vicini a Padova, per avvicinarsi alla moglie!

Massimo: Quindi l’ospedale crea una polarizzazione inutile, perché non considera l’interesse M… E Dall’Osso come ne esce?

Andrea: Eliminando IP.  Se, come abbiamo detto, è paradossale che IP e A, che sono interessi così simili, si polarizzino, allora l’unico modo per superare il paradosso è eliminare uno dei due interessi. Il più debole.

Massimo: Quindi è l’ospedale che indice Dall’Osso ad “ammazzare” IP.

Andrea: Sì. E una volta che IP è sotto la soglia di attivazione, G può crescere quanto vuole. Può anche diventare dominante!

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Massimo: Povero Dall’Osso! Arrivati a questo punto, ha perso quasi tutti i suoi interessi primari. Ed è in una classica situazione di conflitto di interessi: G e A hanno la stessa intensità. Ormai è “servo di due padroni”: deve fare gli interessi dell’Ospedale (A), ma contemporaneamente è anche interessato alla Gammaraggi s.r.l.

Andrea: Sai cosa mi stupisce di tutta questa storia, Massimo? Che fino ad ora, tutti hanno agito in buona fede. Dall’Osso si è limitato a reagire in qualche modo a due eventi critici (la famiglia trasferita a Padova e la Gammaraggi s.r.l. che gli propone una collaborazione). E l’Ospedale non voleva certo “uccidere” IP, quando ha vietato a Dall’Osso di andare in Commissione. Eppure tutta questa buona fede a cosa a portato? Ha generato un conflitto di interessi.

Massimo: Caro Andrea, in certi casi purtroppo la via per l’inferno è lastricata d buone intenzioni! Adesso però, sono veramente curioso di sapere come va a finire la storia…

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