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Il dilemma dell’INPS – parte 3: analisi dei conflitti e delle convergenze tra interessi

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Paul Klee: “Landscape with Yellow Birds” (1923)

di Massimo Di Rienzo & Andrea Ferrarini

Cari lettori di @spazioetico, questo è il terzo articolo che dedichiamo al “dilemma dell’INPS”, scatenato dalla scelta dell’Istituto di prevedere, nel proprio Piano della Performance, un premio per i medici che revocheranno le pensioni di invalidità. Il dilemma, e l’avrete capito leggendo i due post precedenti, è scatenato da un conflitto tra interessi primari: cosa devono fare i medici dell’INPS, per essere dei buoni agenti pubblici? Devono contribuire a ridurre il debito del loro Istituto, oppure devono assicurare la salute e l’inserimento socio-economico e lavorativo delle persone con disabilità?

E’un interrogativo senza risposta (un dilemma appunto) che ha scatenato polemiche. Noi di @spazioetico non amiamo le polemiche, ma volevamo comunque dare un contributo a questa discussione. Facendo quello che sappiamo fare: analizzando le situazioni, gli interessi in gioco, il modi in cui gli interessi interagiscono e il rischio di corruzione che ne può derivare.

Con il post “Lo strano caso del Comune di Miracolato” abbiamo suggerito, in modo scherzoso, che la soluzione dell’INPS potrebbe essere una risposta sbagliata ad un problema reale: l’incapacità del sistema di riconoscere gli invalidi falsi da quelli veri. Nel secondo post “Il catalogo degli interessi in gioco”, abbiamo elencato gli interessi (primari e secondari) che stanno influenzando le posizioni assunte da utenti, INPS, medici e opinione pubblica sull’argomento.

Vi avvisiamo: il post di oggi è molto lungo ed anche molto impegnativo. Le dinamiche tra gli interessi in gioco saranno analizzate da diversi punti di vista … e alla fine emergeranno anche dei rischi di corruzione. Ma non possiamo fare altrimenti:le analisi o si fanno bene o non si fanno. Chi ci ha avuto in aula, per un corso di formazione, lo sa.  

BUONA LETTURA!


 

Massimo: Caro Andrea, dopo avere identificato gli interessi che sono in gioco, quando si parla di riconoscimento delle invalidità civili, potremmo analizzare le convergenze e i conflitti che si possono determinare tra tali interessi, usando la metodologia che abbiamo sviluppato e proposto nel caso del dottor Dall’Osso. Ti ricordi?

Andrea: E come potrei non ricordare? Abbiamo portato quel caso in giro per l’Italia e ormai lo conosco a memoria! La metodologia consiste nell’immaginare degli scenari che contengono:

  • degli interessi primari e secondari,
  • degli eventi critici, cioè delle situazioni o dei comportamenti che possono favorire o ledere gli interessi in gioco,
  • un grafico, che permette di rappresentare l’intensità degli interessi e la sua variazione nel tempo.

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Dopo aver definito uno scenario, bisogna fare delle simulazioni e vedere cosa accade agli interessi inclusi nello scenario. Le simulazioni seguono delle regole abbastanza semplici:

  • Un interesse A reagisce positivamente (A[+]) alle situazioni e ai comportamenti che lo favoriscono, mentre reagisce negativamente (A[-]) alle situazioni e ai comportamenti che lo ledono;
  • Un interesse può anche essere indifferente (A[x]) ad una situazione o ad un comportamento (perché non viene né favorito né leso da essi);
  • si ha una convergenza tra interessi, quando due o più interessi reagiscono allo stesso modo ad una situazione o ad un comportamento (ad es. diventano entrambi positivi)
  • si ha un conflitto di interessi, quando due o più interessi reagiscono in modo opposto ad una situazione o ad un comportamento (uno diventa positivo, l’altro negativo)
  • gli interessi tendono ad orientare il comportamento delle persone, nel senso che le persone agiscono, in presenza di un evento critico, per salvare gli interessi che hanno una maggiore intensità.

Massimo: Usando queste poche regole, proviamo a costruire degli scenari, usando il catalogo degli interessi, che abbiamo identificato e introducendo (per semplicità) solo questi tre eventi critici:

  • in Italia ci sono dei falsi invalidi,
  • L’INPS ha assegnato ai suoi medici l’obiettivo di ridurre il numero di prestazioni di invalidità civile,
  • un medico INPS revoca una prestazione di invalidità ad un soggetto che ne avrebbe diritto, per raggiungere i propri obiettivi di performance.

Andrea: Massimo, credo che tu non abbia scelto a caso questi eventi critici: il primo è un azzardo morale (una truffa) messa in atto dal cittadino, approfittando dell’asimmetria del free rider; il secondo è un obiettivo che l’INPS definisce per controllare l’Agente pubblico (il medico INPS) e ridurre l’asimmetria primaria; mentre il terzo è un azzardo morale messo in atto dall’Agente pubblico (medico INPS) approfittando dell’asimmetria secondaria… Vediamo cosa ne viene fuori!

SCENARIO 1: I CITTADINI

Massimo: Cominciamo con i cittadini che, nel ruolo di Principale Delegante, hanno tre interessi primari:

  • E* = interesse al buon utilizzo delle risorse pubbliche
    S* =diritto alla salute
    I* = diritto all’inclusione sociale ed economica

I falsi invalidi ledono tutti questi interessi e l’evento critico aumenta l’intensità di questi interessi: il principale delegante chiede all’INPS di correre ai ripari!

grafico cittadini

 

165px-INPS_logo.svgSCENARIO 2: L’INPS 

Andrea: Adesso potremmo analizzare la situazione assumendo il punto di vista dell’INPS. L’INPS ha gli stessi interessi del Principale Delegante, ma reagisce diversamente all’evento critico “falsi invalidi”: l’evento, nel nostro scenario, lede tutti e tre gli interessi, ma aumenta l’intensità del solo interesse primario E* (buon utilizzo delle risorse pubbliche)

 

INPS 1

Massimo: E perché solo E* aumenta?

Andrea: Perché i falsi invalidi danneggiano direttamente l’INPS, incidono negativamente sul suo bilancio. Diventa quindi di primaria importanza per l’Istituto agire in modo tale da ridurre le proprie perdite. L’INPS, quindi, reagisce all’evento critico decidendo di ridurre il numero di pensioni di invalidità civile. 

Massimo: Ma l’INPS non può difendere da solo i propri interessi primari: ha bisogno di coinvolgere i propri agenti, cioè i medici che stanno nelle commissioni e che a volte certificano o rinnovano invalidità che non ci sono!  

Andrea: Esatto! I medici, quando riconoscono invalidità che non sussistono, compiono un azzardo morale, approfittando dell’asimmetria informativa (asimmetria primaria) che li avvantaggia nei confronti dell’Istituto. Come possiamo rappresentare questo azzardo morale, usando la nostra metodologia?

Massimo: Vediamo un po’ … Ecco! Il medico corrotto, che favorisce i falsi invalidi mette il proprio interesse personale G (l’interesse a guadagnare più soldi) al di sopra dell’interesse dell’INPS. Quindi, G è molto intenso. E’ un interesse-guida più intenso di tutti gli interessi primari dell’istituto (S*, I* ed E*) , che il medico INPS dovrebbe promuovere in quanto agente. Ti faccio un disegno, per rappresentare questa situazione: 

medico teorico 1

Andrea: Seguendo la tua analisi, l’interesse secondario G va in conflitto con gli interessi primari S*, I* ed E*. Il Medico INPS commetterà azzardo morale e si farà pagare per riconoscere false invalidità, perché l’unica cosa che gli interessa è incrementare i suoi guadagni. Sembra funzionare (e probabilmente è così che l’INPS si rappresenta i suoi medici, purtroppo), ma credo che la tua analisi sia sbagliata, caro Massimo!

Massimo: Dici? Però funziona ed è questo il modo in cui la corruzione viene rappresentata nell’ambito della teoria Principale/Agente: un azzardo morale economicamente vantaggioso per il corrotto e il corruttore ! Nel grafico non ho rappresentato gli interessi secondari degli utenti, per non renderlo troppo complicato. Ma sono proprio questi interessi che, convergendo con l’interesse G, lo rendono così potente!

Andrea: Forse hai ragione! Continua con la tua analisi e vediamo cosa succede!

Massimo: L’INPS a questo punto potrebbe adottare una strategia: rendere meno conveniente l’azzardo morale, magari intensificando (o introducendo) i controlli di secondo livello sull’esito delle pratiche di richiesta di invalidità civile. E sanzionare i medici che non operano correttamente. E invece no! Sai cosa fa? Ti disegno un altro grafico. Guardalo attentamente e poi ti spiego!

medico teorico 2

Massimo: Hai capito cosa ha fatto l’INPS?

Andrea: Sì: ha creato una convergenza di interessi tra E* e G

Massimo: Esatto. In pratica l’INPS:

  • Assegna ai medici l’obiettivo di contribuire alla riduzione del debito pubblico
  • Assegnando questo obiettivo, in qualità di Principale, dice ai suoi agenti che E* (buon utilizzo delle risorse pubbliche) è l’interesse più importante
  • Infine, assegna ai medici l’obiettivo di ridurre il numero di pensioni di invalidità civile, cioè li premia non in base alla qualità dei servizi erogati agli utenti, bensì al numero di trattamenti pensionistici revocati.

Andrea: Se i medici vengono pagati per togliere le invalidità, non dovrebbe più essere conveniente per loro riconoscere attività inesistenti: perdono il premio per il raggiungimento degli obiettivi e in più rischiano delle sanzioni, se scoperti!

Massimo: Proprio così, Andrea! L’INPS vorrebbe fornire ai medici un modo sicuro per guadagnare di più, senza rischiare. Ma questa strategia presenta degli inconvenienti:

  • Tutela un interesse pubblico facendo leva sugli interessi secondari degli agenti
  • Crea un conflitto tra interessi primari: gli obiettivi di performance favoriscono l’interesse E* (E*[+]), ma ledono gli interessi S* e I* (S*[-], I*[-])

Inoltre, il Piano della performance dell’INPS non soddisfa i cittadini … anzi! l’idea che un medico possa revocare una invalidità per avere un premio ottiene l’effetto di rendere meno importante E* per i cittadini, aumentando l’intensità di S* e I*

grafico cittadini 2

Andrea: Questo ultimo grafico ci aiuta anche a capire meglio da dove proviene l’attuale sfiducia di molti italiani nei confronti dell’Europa: quando le politiche privilegiano la riduzione del debito (cioè l’interesse E*),con iniziative che mettono in forse diritti percepiti come fondamentali ed acquisiti; allora si può generare un conflitto tra interessi primari. E i cittadini reagiscono a questo conflitto chiedendo meno austerità e più diritti (in tre parole “chissenefrega dello spread”) … La Politica dovrebbe saper mediare e tenere in equilibrio le richieste dell’Europa e le risposte dei cittadini. Ma questo non sempre accade…

Massimo: Le analisi politiche le facciamo un’altra volta. Cosa ne pensi della mia analisi?

Andrea: Che probabilmente è sbagliata … O meglio, il tuo scenario ricostruisce correttamente gli interessi che l’INPS ha tenuto in considerazione per definire il proprio Piano della Performance. E infatti, questo scenario conduce a due previsioni sbagliate. 

Massimo: Non ti seguo… Prova a fare anche tu un grafico!

Andrea: Ci provo subito … Ecco fatto! Questo grafico rappresenta il modo in cui, secondo l’INPS, gli interessi del medico dovrebbero reagire agli eventi critici “falsi invalidi” e “revocare una invalidità civile“, dopo che al medico sono stati assegnati gli obiettivi di performance: 

medico teorico 3 illusione INPS

Massimo: Sì, credo di aver capito. La strategia dell’INPS, come abbiamo visto, è mandare in convergenza G ed E*. Grazie agli incentivi economici, i due interessi dovrebbero reagire allo stesso modo (positivo o negativo) di fronte agli eventi critici. In particolare l’INPS pensa che:

  • G reagirà negativamente (G[-]) all’ipotesi di rilasciare una falsa invalidità (ZERO rischi di azzardo morale)
  • E* e G reagiranno positivamente ((E+G)[+]) all’ipotesi di revocare delle invalidità e saranno più intensi di S* e I* (zero dilemmi per il medico, che accetterà gli obiettivi di performance)

Secondo l’INPS questo dovrebbe risolvere il problema della corruzione e non creare problemi ai medici (anche se E* va in conflitto con I* ed S*). Riconoscere false invalidità sarà assolutamente sconveniente perché lede tutti gli interessi in gioco, lede anche G, perché il medico non riceve l’incentivo.  Ma soprattutto i medici non si ribelleranno all’idea di revocare le invalidità civili … perché questo favorisce E* e G, che sono gli interessi più intensi.

Andrea: E invece non è vero … i medici si sono ribellati all’idea di essere pagati per revocare le invalidità civili. Probabilmente INPS non capisce fino in fondo cosa è successo e dove ha sbagliato. Proviamo a spiegarglielo  noi … 

narciso_papaveriniSCENARIO 3: IL MEDICO

Massimo: Allora potremmo cercare di rappresentare in modo più realistico gli interessi che muovono le decisioni di un ipotetico medico INPS.

Andrea: Direi proprio di sì. Il medico ha più interessi di quelli che l’INPS  immagina: non è un burocrate alle dipendenze di una cassa assicurativa (con tutto il rispetto per i burocrati e per e casse assicurative). In primo luogo è un professionista iscritto a un albo e quindi ha un interesse elevato a non violare il proprio codice deontologico (D). Il codice deontologico dei medici mette al centro la tutela della salute dei pazienti, e quindi possiamo pensare che per il medico anche il diritto alla salute (S*) sia un interesse primario molto elevato. Direi che potremmo immaginare uno scenario in cui S*  e D sono intensi tanto quanto G, che è l’interesse a guadagnare più soldi.

Massimo: Direi che questo scenario descrive abbastanza bene la complessità degli interessi di un medico onesto … 

Andrea: Non direi proprio onesto. Guarda qui: ti disegno il grafico degli interessi e quello che succede quando il medico affronta l’evento critico falsi invalidi:

 

medico reale 1

 

Massimo: Dunque … fammi capire: quando scrivi S*[X] e D[X] intendi dire che il diritto alla salute e l’interesse a non violare il codice deontologico sono inattivi? Non reagiscono in alcun modo all’evento critico, perché l’evento critico non li lede, ma nemmeno li favorisce? 

Andrea: Esattamente! Nel nostro scenario, il medico accetta di certificare delle false invalidità (o tollera che altri colleghi lo facciano) perché, dal suo punto di vista, ciò non mette a rischio il diritto alla salute dei cittadini e quindi non comporta una violazione del codice deontologico. Inoltre, qualora l’utente sia in una situazione economica precaria, si verifica una convergenza tra G ed I*: la falsa invalidità garantisce un guadagno al medico e la pensione di invalidità riconosciuta all’utente favorisce la sua integrazione sociale ed economica.

Massimo: Il tuo scenario, caro Andrea, si basa su un potente bias cognitivo, che lo psicologo Daniel Khaneman chiama WYSIATI (What You See  IAll There Is, quello che vedi è tutto quello che c’è). Il medico non vede i danni indiretti che i falsi invalidi causano alla salute dei cittadini e quindi pensa che tali danni non esistano. In realtà, i falsi invalidi, percependo una pensione di invalidità, sottraggono risorse che potrebbero essere usate a favore degli invalidi veri! Inoltre, il medico non categorizza correttamente il proprio comportamento e non si accorge di violare la deontologia professionale

Andrea: Caro Massimo, sicuramente il mio scenario è affetto da un bias cognitivo. Ma se l’INPS avesse preso in considerazione questo scenario, avrebbe capito in tempo che non doveva proporre ai medici di revocare le pensioni di invalidità. O meglio, avrebbe dovuto farlo (perché l’INPS deve tenere in equilibrio i propri bilanci e contrastare il fenomeno dei falsi invalidi), ma non con lo strumento del Piano della Performance! Faccio un altro grafico, per spiegarti la situazione che si è venuta a creare:

medico reale 3

Massimo: Dunque, fammi capire … lo scenario comincia a diventare un po’ complicato, però mi sembra chiaro quello che tu suggerisci: l’assegnazione degli obiettivi di performance al medico INPS non risolve il problema! Dopo l’assegnazione degli obiettivi, infatti, l’intensità di E* aumenta, ma il guadagno garantito al medico dal raggiungimento degli obiettivi (revocare le invalidità civili) sarà sempre inferiore al guadagno che può ricavare certificando una falsa invalidità. Quindi:

  • G ed I* continuano a convergere e ad andare in conflitto con E*, quando il medico si trova a dover decidere se certificare o no delle false invalidità; 
  • il medico continuerà  a compiere un azzardo morale, accettando utilità in cambio di una certificazione di invalidità fasulla;
  • la revoca delle pensioni di invalidità civili, presentata come obiettivo di performance, riattiva S* e D
  • S*, D e I* convergono e reagiscono negativamente all’ipotesi che la revoca delle invalidità diventi un criterio per valutare la performance dei medici
  • S*, D e I* entrano in conflitto con G* ed E* spingendo il medico ad opporsi a non accettare gli obiettivi assegnati

In effetti è uno scenario credibile, se si tengono in considerazione i bias cognitivi che influenzano il giudizio del medico.

Andrea: Esatto… Lo scenario è un po’ complesso, ma si basa su un semplice calcolo dei costi e delle opportunità, che il nostro ipotetico medico corrotto fa nella sua testa. Il medico prende in considerazione:

  • G1: il guadagno derivante dalla tangente;
  • G2: il guadagno derivante dal raggiungimento degli obiettivi di performance;
  • S1: l’entità delle sanzionato per la violazione del codice deontologico

L’INPS non ha molte risorse economiche da allocare nel piano delle performance, e quindi G1 > G2. Possiamo associare dei punteggi (scores) a G1, G2 ed S1  e costruire una tabella:

TABELLA 1

Assumiamo, come abbiamo fatto prima, che il medico (vittima di un bias cognitivo) non ritenga di violare il codice deontologico, quando la corruzione non danneggia la salute delle persone. Date queste premesse, per il medico INPS certificare la falsa invalidità sarà sempre la scelta economicamente più vantaggiosa:

TABELLA 2

Per modificare le preferenze del medico, l’INPS dovrebbe aumentare in modo abnorme i premi associati al raggiungimento degli obiettivi di performance!

Massimo: Hai ragione! La strategia dell’INPS proprio non funziona! Anzi, secondo me aumenta il rischio di corruzione!

Andrea: Come fai a dirlo?

Massimo: Caro Andrea, prova ad assumere il punto di vista dell’utente, cioè della persona che ha realmente una disabilità, ma a cui la commissione ha riconosciuto una invalidità e una pensione “rivedibili”, cioè che possono essere revocate. Secondo te, come reagirà questo utente, sapendo che l’INPS premia i medici che revocano le invalidità civili?

Andrea: Si sentirà minacciato… 

 

broken-1295776_640SCENARIO 4: L’UTENTE DELL’INPS

Massimo: Esatto, si sente minacciato! Quando una persona contrae una patologia invalidante, ha bisogno di sentirsi protetta e curata: desidera intensamente che sia riconosciuto il suo diritto alla salute (S*) e all’inclusione socio-economica (I*). Inoltre, aumenta il suo interesse per le prestazioni che derivano dal riconoscimento della sua invalidità civile:

rischio di corruzione 1

Andrea: Accidenti Massimo, l’intensità di S*, I* e P aumenta in modo vertiginoso! E questi tre interessi, così intensi, potrebbero essere lesi dalla revoca dell’invalidità civile:

 

rischio di corruzione 2

Massimo: Proprio così. Se l’utente ha la percezione che l’INPS voglia ridurre indiscriminatamente il numero delle invalidità civili, allora potrebbero cercare di corrompere il medico dell’INPS, oppure cercare dei facilitatori, interni al sistema, in grado di garantire (in cambio di utilità)  il buon esito della loro pratica. 

Andrea: Insomma, la strategia scelta dell’INPS non riduce l’asimmetria primaria e secondaria, ma aumenta i rischi di corruzione! Secondo te, allora, cosa dovrebbe fare l’INPS?

Massimo: Onestamente, non lo so! Forse l’INPS potrebbe migliorare la qualità dei controlli di secondo livello, per identificare i medici che rilasciano false invalidità. E favorire il whistleblowing, cioè la segnalazione delle irregolarità da parte dei medici onesti che stanno dentro il sistema. Ma non siamo noi, a dover dare delle soluzioni. Ci sono persone più competenti di noi, dentro l’INPS, dentro ai Ministeri, dentro gli Ordini Professionali, che possono elaborare delle strategie innovative. Io e te, caro Andrea, possiamo solo cercare di analizzare in modo preciso la situazione, sperando che i decisori pubblici leggano questo post.

Andrea: Se mai lo leggeranno, speriamo che lo capiscano. E speriamo di non avere annoiato troppo i nostri lettori…Tra l’altro, anche io sto vivendo un conflitto di interessi: vorrei parlare ancora a lungo del dilemma dell’INPS, ma si è fatto tardi e comincio ad avere fame! 

Massimo: Hai ragione. Andiamo a cercare una pizzeria!

 

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La libera professione intramuraria (ALPI) ambulatoriale. Analisi tridimensionale del processo attraverso il caso del dottor Nellemura

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Come è noto esiste un assai controverso rapporto tra liste di attesa in ambito sanitario e libera professione intramuraria (ALPI).

E’ un tema arcinoto e sembra sempre che tutti cadano dal fatidico pero quando succede che, al fine di trarre personale o altrui vantaggio, qualche medico compia un azzardo morale. 

Ma anche in assenza di reati penali spesso si è testimoni (anche diretti) di comportamenti che nulla hanno a che fare con l’etica pubblica. 

C’è anche da dire che si sono fatti passi in avanti e che esistono sistemi più o meno funzionanti (al netto della propaganda politica) che permettono di tenere sotto un certo controllo questa “relazione pericolosa“.

Ma per escogitare le soluzioni andrebbero conosciuti in profondità tutti i meccanismi che facilitano comportamenti devianti e che spesso con una certa superficialità vengono liquidati con la predisposizione alla disonestà dei protagonisti.

Alcuni commentatori consolidano una personale avversione verso la prevenzione della corruzione basando le proprie argomentazioni sul fatto che essa non sarebbe, allo stato attuale, in grado di contrastare tali fenomeni. Con un po’ di oggettività il nostro punto di vista è, invece, che la prevenzione della corruzione non è in grado di arginare questi fenomeni se rimane ad un livello meramente formalistico e se le organizzazioni pubbliche non si assumono la responsabilità di analizzare adeguatamente e di gestire altrettanto seriamente le anomalie che emergono.

@spazioetico ha investito molto su questo processo che è sicuramente uno dei più interessanti da osservare ed esplorare attraverso il modello “tridimensionale” della dimensione organizzativa, economica ed etica dell’analisi del fenomeno corruttivo.

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Il processo, estremamente complesso, chiama in causa il modo in cui viene organizzata l’intramoenia da ASL e Ospedali; gli interessi primari (cioè quale è l’interesse pubblico ad erogare servizi in intramoenia) e gli interessi secondari, che non riguardano esclusivamente gli interessi del medico, ma anche quelli dei pazienti che sono spesso protagonisti delle dinamiche e non solo delle vittime inconsapevoli, nonché gli interessi secondari dell’organizzazione stessa che possono influenzare più o meno energicamente i processi decisionali degli agenti. Infine, è un processo in cui i bias cognitivi sono altamente probabili vista la scarsa consapevolezza di principali pubblici, agenti pubblici e pazienti delle regole a cui attenersi e del senso da attribuire a queste regole.

Come è nostra abitudine, per spiegare il modello utilizzeremo uno scenario. Il processo a cui fa riferimento il caso è la libera professione ambulatoriale (ALPI ambulatoriale) in sanità. Esiste anche la libera professione in chirurgia elettiva che è un processo simile ma che presenta sue peculiarità specifiche. 

Il caso è stato presentato in occasione dell’incontro che si è tenuto il 27 ottobre 2017 presso l’AOU Careggi di Firenze (che ringrazio per l’ospitalità)  La mappatura delle aree di rischio: gruppi di lavoro 5 e 6. La libera professione.

Il caso è stato costruito in collaborazione con lo staff dell’Ospedale che ha messo a punto una prima mappatura del processo per fasi, identificando rischi specifici che sono confluiti in potenziali scenari di azzardo morale. Questi scenari sono stati assai utili per elaborare il caso che, ovviamente, fa riferimento al particolare contesto in cui è nato, ma che è tutt’altro che estraneo all’esperienza di molte organizzazioni sanitarie pubbliche.


Parte prima. La prenotazione

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Il signor Rossi non si dà pace. E’ da quando è rientrato al lavoro che avverte un fastidioso dolore addominale.

liberatoSi reca dal suo medico di medicina generale, il dottor Felice Liberato, il quale gli prescrive un esame diagnostico e una visita specialistica e lo invita a tornare con i risultati in mano entro un paio di settimane, lasciando intendere che il suo sembra piuttosto un problema psicosomatico: «Allergia da lavoro!», tuona il medico, facendola sembrare una battuta.

cupUna volta tornato a casa, il signor Rossi chiama il CUP dell’Ospedale di Caciucco, dove abita, per prenotare le prestazioni.

Una signorina molto gentile lo accoglie e, dopo aver scambiato le informazioni in merito agli esami da svolgere, gli comunica che l’esame diagnostico lo potrà effettuare velocemente in regime istituzionale presso l’ambulatorio dell’ospedale di Caciucco, mentre per la visita specialistica, purtroppo, c’è da attendere più di nove mesi, data la numerosità degli accessi e le risorse limitate.

Il signor Rossi, allora, le riferisce quanto il suo medico gli aveva prescritto, cioè, di tornare entro un paio di settimane, chiedendo alla signorina di indicargli, cortesemente, una soluzione. La signorina del CUP lo invita, allora, a chiamare il numero dedicato che l’Ospedale mette a disposizione per prenotare visite specialistiche che il personale sanitario eroga in regime di libera professione.

Ben soddisfatto delle informazioni ricevute, il signor Rossi prenota senza indugio la seconda visita, quella specialistica, in regime di libera professione, che potrà effettuare nell’arco di una settimana ad un costo tutto sommato accettabile, con il dottor Pietro Nellemura.

 

Parte seconda: la visita

nullLa visita si svolge presso un locale dell’ospedale dove la mattina si erogano prestazioni ambulatoriali in regime istituzionale. Il signor Rossi nota che il dottore è solo durante l’intera visita.

«Caro signor Rossi, non dobbiamo tralasciare nessuna ipotesi. Ci sono delle cose che non mi piacciono. Servono altri accertamenti!», tuona il dottor Nellemura dopo averlo visitato. Poi prende in mano il ricettario bianco e appone la data sulla pagina vuota.

Rossiwatching.jpgA quel gesto il signor Rossi ha una reazione assai negativa: “Dottore, abbia pazienza, io non posso perdere tempo. Già lo scorso mese ho dovuto lottare per strappare una prescrizione dal mio medico (MMG). Il mio medico, il dottor Liberato, dice che la responsabilità delle prescrizioni se la devono prendere gli specialisti. E’ un inferno!

null “Caro signor Rossi”, risponde il dottor Nellemura, “Viste le sue condizioni, direi che possiamo scegliere insieme la via più giusta. Lei passi domani mattina in ambulatorio e io le prescrivo questa visita che potrà eseguire direttamente con il SSN, senza pagare”.

Rossiwatching.jpg 

Dottore, ma non può prescrivermela direttamente ora?

 

nullBeh’, no, non è assolutamente possibile, pensi che commetterei un illecito se lo facessi. Questa scomodità che le chiedo è frutto di regole assurde che non fanno altro che far perdere tempo alla gente”.

La mattina dopo il signor Rossi si reca nel medesimo ambulatorio dove il pomeriggio antecedente aveva effettuato la visita. Chiede del dottor Nellemura che lo riconosce e lo invita subito ad entrare. Mette mano ad un ricettario rosa e prescrive la visita ambulatoriale.

Rossiwatching.jpg “Dottore, lei sa quanto ci vorrà, più o meno, per questo esame, sa, per la sua visita specialistica mi hanno detto che i tempi di attesa erano lunghi e non vorrei dover ricorrere di nuovo ad una prestazione a pagamento”.

null “Non si preoccupi signor Rossi, fortunatamente per questo esame ci vorrà poco tempo. Mi raccomando, poi torni con tutti gli esami per un controllo”, risponde Nellemura.

 

Parte terza: l’ulteriore esame

Il signor Rossi prenota al CUP dell’ospedale e torna in ambulatorio dove esegue l’esame. Poi, con i risultati in mano, ricorda le istruzioni del dottor Nellemura, cioè di tornare da lui per un controllo.

cupChiama di nuovo il CUP e prenota la visita in regime di libera professione con il dottor Nellemura dal quale si reca dopo tre giorni.

nullIl dottor Nellemura lo accoglie con una certa enfasi e gli chiede di mostrargli il referto dell’esame. Con un grande sorriso gli spiega: “Non c’è nulla che non va”, ma comunque occorrerà tenere sotto controllo la situazione. Sul ricettario bianco segna la data in cui occorrerà che il signor Rossi ritorni.

 

Parte quarta. Epilogo

Con grande sollievo il signor Rossi torna a casa. Dopo qualche tempo, si reca presso lo studio del suo medico di famiglia, il dottor Felice Liberato, e gli racconta che non ha avuto bisogno di tornare dal lui perché lo specialista che ha trovato presso l’ospedale pubblico lo ha ben “accompagnato”. Il dottor Liberato gli chiede di portargli comunque gli esiti degli esami che aveva effettuato.

liberatoDopo qualche giorno il signor Rossi torna e il dottor Liberato può constatare che già a seguito del primo esame diagnostico non risultava nulla di anomalo. Degli esiti della visita specialistica effettuata in intramoenia con il dottor Nellemura non c’era traccia. L’ulteriore esame prescritto da Nellemura ed effettuato presso l’ambulatorio in regime istituzionale, infine, forniva un esito del tutto irrilevante rispetto alla sospetta patologia.

liberatoIl dottor Liberato esprime al signor Rossi tutta la sua frustrazione per questo “sistema” che sembra promuovere l’interesse di pochi a scapito dei pazienti.

Rossiwatching.jpgA quel punto il signor Rossi afferma: “E’ vero, dottore! Queste scomodità alle quali noi pazienti siamo costretti sono frutto di regole assurde che non fanno altro che far perdere tempo alla gente”. Lo dice anche il dottor Nellemura!”.  


E’ il momento di approfondire il caso. Come anticipavamo, lo tratteremo secondo un modello tridimensionale. Per questo esploreremo passo dopo passo gli elementi sintetizzati nella seguente figura:

triangolo_elementi.jpg

LA DIMENSIONE ORGANIZZATIVA. 

Caratteristiche del processo. La libera professione intramuraria è un processo esposto ad un elevato rischio di corruzione. Ma perché? Perché è davvero un processo peculiare se lo osserviamo nelle sue dinamiche.

asimmetria_informativa

L’ALPI contiene almeno due diverse tipologie di “asimmetria informativa”. L’asimmetria informativa è una condizione in cui un’informazione non è condivisa integralmente fra gli individui facenti parte del processo: una parte degli agenti interessati, dunque, detiene (o è percepito come colui che detiene) maggiori informazioni rispetto al resto dei partecipanti e può trarre un vantaggio da questa configurazione.

La prima asimmetria informativa (che noi chiamiamo “primaria“) è legata al rapporto tra il principale, che qui per semplificare individuiamo nell’ospedale o nella ASL e l’agente pubblico, cioè il medico. Esiste un rapporto di agenzia tra il dottor Nellemura (agente) e l’Ospedale (principale), in cui l’Ospedale chiede a Nellemura di tenere un determinato comportamento, ma non può controllare che l’agente si attenga a tali istruzioni. Quasi sempre le istruzioni sono contenute in un Regolamento per la gestione delle attività in libera professione e nel Codice di comportamento dell’organizzazione.

La seconda asimmetria informativa riguarda un secondo rapporto di agenzia. Nel rapporto che intercorre tra il dottor Nellemura (agente pubblico) e paziente/utente, l’agente potrebbe compiere un «azzardo morale» contando sul fatto di possedere (o essere percepito come colui che possiede) informazioni rilevanti. Nel nostro caso, il dottor Nellemura manipola ad arte l’informazione relativa alla necessità di prescrivere “ulteriori accertamenti”, essendo il paziente nella impossibilità di verificare l’informazione stessa. Inoltre, il medico sembra detenere le informazioni in merito ai tempi di attesa e questo determina la possibilità di orientare di volta in volta all’interno e all’esterno del circuito istituzionale. Infine, il medico sembra detenere le informazioni in merito alle regole (e alla corretta applicazione delle stesse) che governano il processo.

Una ulteriore caratteristica di questo processo (che peraltro è tipica di molti dei processi della Sanità pubblica) è la “asimmetria relazionale“, cioè la condizione in cui esiste una sproporzione di potere tra due persone (medico e paziente), tale per cui la prima può orientare o distorcere le scelte della seconda a proprio vantaggio. Il paziente, cioè, “si affida” al clinico e per questo l’agente pubblico si trova nell’opportunità di poter orientare le decisioni a proprio vantaggio.

Vulnerabilità del processo. A seconda di come viene organizzata e di come si svolge nella prassi, il processo di libera professione intramuraria diviene più o meno vulnerabile. A questo livello introduciamo i cosiddetti “fattori di rischio“, cioè gli elementi che, se presenti e rilevati nel processo, si sommano alle peculiarità del processo, rendendolo particolarmente esposto a rischio di corruzione. @spazioetico ha deciso già da qualche tempo di utilizzare i fattori di rischio presenti nelle Linee Guida ANCI Lombardia.

Vediamo quali fattori di rischio sono presenti nel nostro caso.

Se ci fate caso, il dottor Nellemura manipola a proprio vantaggio le informazioni relative alla regolamentazione che è intervenuta assegnando al medico di famiglia (Medico di Medicina Generale – MMG) la responsabilità della prescrizione di visite specialistiche. E’ un tipico fattore di rischio “REGOLE: il processo è regolato da “rules” (norme, regolamenti, procedure) poco chiare“. La nuova regolamentazione, che impone che nell’esercizio della libera professione il medico non possa prescrivere sul ricettario regionale (quello rosa per intenderci), ma solo su quello bianco. Il paziente deve rivolgersi, per la prescrizione su ricettario regionale, al proprio MMG. Spesso il MMG non sempre è d’accordo a prescrivere ciò che lo specialista in ALPI ha richiesto. Inoltre, il paziente, una volta ottenute le prescrizioni, deve provvedere da solo alle prenotazioni degli ulteriori esami

La nuova regolamentazione è probabilmente intervenuta per sanare forme di abuso ed inappropriatezza nelle prescrizioni, ma, dal momento che “la corruzione è un meme“, cioè un fenomeno che evolve costantemente attraverso un processo di selezione naturale, ha aperto anche la strada a nuove forme di abuso.

Un secondo fattore di rischio che notiamo nel caso è “l’OPACITA’: Le scelte compiute nel corso del processo non sono sufficientemente documentate e giustificate. C’è carenza di flussi informativi trasparenti fra i soggetti coinvolti in uno stesso processo“. Il dottor Nellemura è solo quando visita il suo paziente e non esiste un’informazione diffusa in merito ai tempi di attesa per le prestazioni ambulatoriali. Questo fattore di rischio amplia la prima asimmetria informativa. Se è già difficile per il principale esercitare un controllo sulle istruzioni che ha impartito al suo agente, un’organizzazione “opaca” del processo renderà questo compito ancora più arduo, aumentando esponenzialmente il rischio di azzardo morale.

Per come l’ALPI viene organizzata nelle organizzazioni del SSN, l’opacità è un fattore di rischio spesso rilevabile. Nel nostro caso presentiamo una situazione che è tipica di questo processo e quasi sempre presente nelle vicende che emergono alla cronaca: l’opacità circa i tempi di attesa per una visita. Il dottor Nellemura “tranquillizza” il suo paziente per i tempi di attesa della “ulteriore visita specialistica”. Se il medico detiene, o millanta di detenere, l’informazione sui tempi di attesa, in presenza di una asimmetria relazionale, può facilmente “azzardare” nel fornire informazioni diverse da quelle reali per trarne un qualche vantaggio.  Anche l’aggiornamento 2015 del PNA di ANAC riporta: “Fra gli eventi rischiosi della fase di esercizio dell’ALPI possono configurarsi l’errata indicazione al paziente delle modalità e dei tempi di accesso alle prestazioni in regime assistenziale“.

Questo livello di opacità è forse il più noto ed esplorato nell’ALPI. La domanda che faccio spesso in sede di formazione e: ma perché le organizzazioni del SSN fanno così poco per ridurre questa asimmetria informativa? Per provare a rispondere a questa domanda dovremo fare un ulteriore passo in avanti ed esplorare la dimensione economica.

Non ci dilunghiamo ulteriormente sulla presenza di altri fattori di rischio. Ognuno dei lettori potrà esercitarsi a trovarli nel nostro caso.

Interferenze I ruoli di indirizzo e i ruoli gestionali entrano in conflitto fra loro (es. interferenze degli organi di indirizzo nell’attività degli uffici, oppure inerzia dei ruoli gestionali nei confronti degli indirizzi della componente politica dell’amministrazione)
Carenze gestionali I ruoli gestionali non intervengono adeguatamente nel processo: (es. mancata analisi dei fabbisogni , scarsa progettualità, mancata pianificazione, conseguente necessità di lavorare sempre “d’urgenza”, in assenza di controlli)
Carenze operative I ruoli operativi non intervengono adeguatamente nel processo: (es. carenza di competenze, bassa percezione del rischio)
Carenze Organizzative Il processo non è supportato da una chiara definizione dei poteri, delle responsabilità (organigramma) e delle attività da svolgere (es. mancata segregazione dei compiti, , mancanza di job description, gestione delle deleghe e delle responsabilità non adeguata, assenza di procedure o prassi condivise)
Carenza di controllo I controlli sull’indirizzo, la gestione e l’esecuzione del processo sono assenti o non adeguati
Controparti/Relazioni Il processo richiede una relazione con soggetti (pubblici o privati) esterni all’organizzazione, che possono interferire con le scelte dei ruoli di indirizzo, gestionali e operativi
Informazioni I ruoli di indirizzo, gestionali o operativi che intervengono nel processo possono entrare in possesso di dati o informazioni, che possono essere utilizzati per ricavare un vantaggio personale o avvantaggiare altri soggetti
Interessi Il processo può danneggiare o favorire in modo rilevante interessi privati
Opacità Le scelte compiute nel corso del processo non sono sufficientemente documentate e giustificate. C’è carenza di flussi informativi trasparenti fra i soggetti coinvolti in uno stesso processo.
Regole Il processo è regolato da “rules” (norme, regolamenti, procedure) poco chiare.
Rilevanza economica Al processo sono destinate ingenti risorse finanziarie
Monopolio interno Il processo coinvolge sempre gli stessi soggetti interni all’organizzazione.
Discrezionalità I soggetti che agiscono nel processo hanno ampi margini di discrezionalità, non solo in relazione alle scelte e azioni che compiono, ma anche in relazione ai criteri in base a cui scelgono e agiscono.

Perché dobbiamo passare alla seconda analisi, forse la più interessante.

LA DIMENSIONE ECONOMICA

L’esplorazione della dimensione economica prende avvio da una catalogazione degli interessi.

INTERESSI PRIMARI

Per interesse primario si intende l’interesse del “principale“, cioè di quell’elemento del rapporto di agenzia che, da una parte, “delega” un agente a svolgere funzioni nel suo interesse e, dall’altra, “controlla” che l’agente si attenga alle istruzioni e promuova esclusivamente l’interesse del principale stesso.

Qui nascono i primi problemi dal momento che l’individuazione del principale in un’organizzazione del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) è tutt’altro che semplice.

Ad una prima sommaria analisi, il principale di un medico che opera nel SSN dovrebbe essere il Direttore Generale (DG) dell’Ospedale o della ASL. Attraverso gli obiettivi che vengono assegnati, attraverso le procedure interne che regolano i processi e attraverso le regole del Codice di comportamento, l’agente riceve le istruzioni su come eseguire le prestazioni.

Ora, qualcuno sarà già saltato sulla sedia affermando con vigore che il principale di ogni agente pubblico è il “cittadino“. A parte l’enfasi eccessiva che a volte viene posta sul termine “cittadino”, dovremmo intanto distinguere chi possa effettivamente esprimere degli interessi primari.

Certamente il “cittadino contribuente” che esprime, per quanto concerne il SSN, da una parte un generico interesse all’efficienza, nella speranza che se i propri soldi vengono spesi bene il prossimo anno pagherà meno tasse. Esprime anche un interesse all’efficacia, cioè alla qualità dell’azione e ai risultati in termini generali, che vengono misurati in termini di outcome (ad esempio, innalzamento della speranza di vita, qualità delle cure, tempi di attesa nell’erogazione dell prestazioni ecc…)

Nello specifico, l’interesse primario all’efficienza si traduce, nel nostro caso, con il cosiddetto “interesse all’appropriatezza delle cure“, cioè l’interesse a non eccedere da parte del medico nel prescrivere esami, visite e farmaci inutili perché questo da una parte aumenta il costo complessivo della sanità pubblica e, dall’altra, ingolfa il sistema aumentando, ad esempio, i tempi di attesa. Entrambi questi “danni” hanno l’effetto perverso di mettere la sanità pubblica nelle condizioni di non poter rispondere a tutti.

Infine, esprime un interesse, altrettanto generico, all’imparzialità, al fine di non generare meccanismi distorsivi del mercato e al fine di avere eguali opportunità di accesso e di qualità delle cure, quando ne avrà bisogno, al pari di qualsiasi altro contribuente, a prescindere dalla quota di contribuzione (meccanismo alquanto diverso dal privato).

Ma il cittadino contribuente potrebbe aver bisogno di cure. E’ allora che si trasforma in un “cittadino utente” o, più semplicemente, in un paziente. Ed i suoi interessi, di colpo, cambiano. L’interesse all’efficienza e all’appropriatezza delle cure lascia il posto ad un interesse (secondario) ad essere curato, a volte ben al di là del necessario. E’ così radicalmente diverso l’interesse del paziente che si potrebbe spingere a denunciare comportamenti che, sebbene siano “appropriati” da parte del medico, non rientrano nella percezione di “non è stato fatto tutto il possibile”. E’ questo il meccanismo che genera, ad esempio, gran parte della cosiddetta “medicina difensiva“.

Questo ci fa dire che il cittadino “paziente” non è un principale. E’, piuttosto, un “portatore di interessi“, cioè, uno stakeholder. In quanto mero portatore di interessi non può imporre all’agente di comportarsi in un determinato modo. L’agente pubblico, dal canto suo, è tenuto ad ascoltare la voce del paziente e ad informarlo adeguatamente, ma egli deve assumere decisioni che promuovono un interesse primario superiore. A volte, per salvaguardare l’interesse primario all’appropriatezza delle cure, un medico (agente pubblico) si potrebbe trovare (e di fatto si trova) nel dilemma di rinunciare a prescrivere una visita specialistica che, in ambito privato, non avrebbe alcun problema a richiedere. Peraltro, questo è uno dei motivi che mi spingono a definire “ridicolo” un sistema di valutazione della performance basato sulla cosiddetta “customer satisfaction” sull’onda dello scimmiottamento del motto “il cliente ha sempre ragione” dell’ambito privato, che applicato in ambito pubblico genererebbe danni incalcolabili.

Ma questi sono interessi primari “generici” del SSN. Come si traducono in concreto tali interessi primari quando andiamo ad analizzare il processo ALPI?

Ora, per comprendere bene la dinamica tra interesse primari, dobbiamo considerare che, per attività in libera professione, si intende l’attività che il personale sanitario (pertanto l’agente rimane pubblico) esercita, in regime ambulatoriale o di ricovero, in favore e su libera scelta dell’assistito, con oneri economici a carico dello stesso, secondo tariffe predeterminate e rese note all’utente. Nell’intramoenia, pertanto, il paziente diventa il principale, o co-principale, dal momento che l’organizzazione del SSN permane in uno strano e ambiguo ruolo di principale annesso, dal momento che è il paziente, cioè il cittadino utente, che sceglie e che paga il medico con il medico che opera in una struttura del SSN.

Questa sovrapposizione di principali introduce un importante elemento di confusione sulla “identità” del principale (a chi deve rispondere il medico?) e di conseguente conflittualità tra interessi primari, come sembra evidente dal caso che abbiamo presentato, ma che sembra sia sfuggito soprattutto a chi ha costruito dal punto di vista legislativo l’ALPI e a chi lo implementa in concreto nelle organizzazioni del SSN.

Un paziente che sceglie il medico e che lo paga attraverso un meccanismo del tutto simile a quello privato esprime interessi primari un po’ diversi dal cittadino contribuente, anche se è, paradossalmente, la stessa persona. Innanzitutto, la libera scelta del medico curante, principio di natura costituzionale. 

Pertanto, una prima sommaria catalogazione degli interessi che girano intorno al processo ALPI potrebbe essere la seguente:

INTERESSI PRIMARI:

a) Libera scelta del medico,

Se così fosse e l’intramoenia si limitasse ad introdurre un regime in cui sia chiaro che il rapporto di agenzia esprime un co-principale, allora il rischio di corruzione dovrebbe essere gestito attraverso misure di riduzione delle varie asimmetrie informative presenti. Non solo quelle che abbiamo descritto, ma anche quelle che generano tipici bias cognitivi sia degli agenti che dei pazienti. Ad esempio, spesso i luoghi di erogazione dell’intramoenia sono gli stessi di quelli in cui si erogano prestazioni in istituzionale e questo crea confusione nei pazienti. Inoltre, per gli agenti (medici) non è sempre facile essere centrati sui diversi rapporti di agenzia se si lavora nello stesso posto a volte con gli stessi interlocutori.

E’ per questo che le organizzazioni oramai prevedono percorsi differenziati per i due regimi, con CUP separati, un servizio informativo specifico e luoghi di erogazione distinti.

Purtroppo il rischio di corruzione è molto più elevato quando la libera professione viene utilizzata dalle organizzazioni per ridurre le liste di attesa (o almeno, anche solo informalmente, si afferma questo). Cioè, si introduce un interesse primario di un diverso principale (cittadino contribuente), che nulla ha a che fare con un sistema creato per scopi del tutto diversi. Questo non solo genera confusione nei pazienti e negli agenti, ma innesca una pericolosa dinamica per cui l’interesse secondario (economico) dell’agente medico entra in convergenza con l’interesse primario (efficacia della risposta che si misura anche in tempi di attesa) dell’organizzazione. E sappiamo che le convergenze di interessi sono più pericolose dei conflitti di interessi perché sono più potenti e difficili da comprendere e da contrastare.

Pertanto, quando in un regolamento aziendale si legge che la libera professione mira alla:

b) Riduzione delle liste di attesa,

si inserisce un interesse primario del tutto estraneo alla libera professione. I due processi (ALPI e gestione delle liste d’attesa) si agganciano e vengono profondamente trasformati. Così che potremmo assistere alla prenotazione di visite specialistiche in regime di intramoenia in cui il paziente non conosce (perché non ha scelto) il nome del medico che gli è stato proposto con l’unica finalità di avere rapido accesso alla prestazione. Tutti sono apparentemente contenti. Il cittadino utente ha l’impressione di vedere risolto un problema, dal momento che in regime istituzionale dovrebbe aspettare un tempo non sostenibile. Il medico (agente pubblico) che soddisfa il proprio interesse secondario (economico) e l’organizzazione alla quale sembra di aver dato risposta ai problemi dell’utenza e avere incrementato gli introiti derivanti dalla libera professione. Insomma, un’ottima rappresentazione dell’equilibrio di Nash.

Il danno, tuttavia, è evidente in termine di spreco di risorse e di mancata assicurazione della prestazione per i cittadini contribuenti che non possono o non vogliono spendere ulteriori soldi per una prestazione che pretenderebbero venisse erogata dal servizio pubblico.

INTERESSI SECONDARI.

Abbiamo già introdotto diversi interessi secondari. Ma ora proviamo a catalogarli.

a) del medico: interessi economici (ovviamente), interessi ad allargare il portafoglio clienti (i pazienti transitano quasi sempre dal pubblico), interesse alla tutela in caso di errore (medicina difensiva),

b) dell’organizzazione (ASL o Ospedale): interesse economico (l’intramoenia garantisce entrate economiche), interesse ad una certa “pax sociale” con la componente sanitaria, interesse ad internalizzare i migliori professionisti.

c) del paziente: interesse ad essere “preso in carico” e alla risoluzione immediata del suo problema, interesse (in alcuni casi) ad ottenere un vantaggio patrimoniale a seguito di un presunto errore del medico.

Come spesso diciamo, l’imparzialità è minacciata dagli interessi secondari e il caso dell’intramoenia è del tutto particolare. Sì, perché introduce un interesse secondario “legale”, cioè l’interesse economico del medico ad effettuare una visita in un regime in cui il suo status di agente pubblico sembra recedere allo status di agente economico (o di operatore privato). Questo anche se formalmente il suo regime rimane pubblico, si parla infatti, di prestazione erogata in regime di libera professione

Sappiamo bene che, attraverso le regole che gestiscono il conflitto di interessi, l’Ordinamento richiede ad un dipendente pubblico di astenersi in presenza di un interesse secondario che minaccia la propria indipendenza di giudizio. Se nell’ufficio tecnico di un Comune lavora un architetto che opera anche come professionista in ambito privato, egli, in qualità di agente pubblico, non potrebbe intervenire in attività che lo coinvolgono anche nella sua sfera privata.

Queste regole non sembrano valere per il medico che opera in libera professione. E questo espone il medico, il paziente e l’organizzazione pubblica ad un evidente rischio che, dal momento che la libera professione è legalmente riconosciuta, determina gran parte dei bias cognitivi, cioè degli errori di valutazione che spingono medici, pazienti e organizzazioni a disattendere agli interessi primari.

E allora torna attuale la domanda: ma perché le organizzazioni del SSN fanno così poco per ridurre l’asimmetria informativa sui tempi di attesa? E già, perché a volte basterebbe poco. Nel nostro caso basterebbe ridurre o addirittura azzerare l’asimmetria informativa sui tempi di attesa e teoricamente avremmo risolto gran parte del problema. 

La risposta è più problematica di così (purtroppo nell’analisi del fenomeno corruttivo non esistono risposte facili). 

Proviamo ad approfondire. Anche l’organizzazione (ASL o Ospedale) esprime degli interessi secondari. A volte la componente economica dell’ALPI, che di fatto è variabile da un’organizzazione ad un’altra, può esercitare dei condizionamenti. Per un’organizzazione si trova ad affrontare contingenze economiche sfavorevoli l’ALPI rappresenta, a volte, una importante fonte di risorse. Di conseguenza, le organizzazioni tendono ad essere piuttosto indulgenti con la componente clinica perché hanno interesse a mantenere e a incrementare le entrature economiche.

Inoltre, alle organizzazioni spesso interessa conservare una certa “pax sociale“. Restringere l’operatività dei medici e “ingabbiare” gli interessi secondari di questa importante e potente componente potrebbe determinare una certa instabilità, conflittualità, rischio di boicottaggio e questo, se consideriamo che la componente politica è assai sensibile alla gestione del consenso (in tutti i sensi), potrebbe determinare un atteggiamento tipico della leadership “lasciar-fare“.

Infine, un’organizzazione potrebbe non ridurre l’asimmetria informativa sulle liste d’attesa per mere ragioni organizzative. In alcuni casi mi è stato riportato che una certa opacità lascia un determinato “spazio di manovra” alle organizzazioni per gestire situazioni di emergenza. Pertanto le organizzazioni, a volte inconsapevolmente, preferiscono affrontare un elevato rischio corruttivo al fine di avere le mani libere nel forzare determinati processi.

Tutti questi “interessi secondari” (ed altri a me attualmente sconosciuti) rendono arduo il percorso della trasparenza delle liste di attesa.

LA DIMENSIONE ETICA

Alla presenza di un processo così complesso, con considerevoli asimmetrie informative, potenti conflitti di interessi, sia tra interessi primari, sia tra interessi primari e secondari, il filtro rappresentato dallo spazio etico dei soggetti e delle organizzazioni coinvolti mostra qualche difficoltà ad arginare comportamenti di azzardo morale. I meccanismi attraverso cui le persone non vedono o fanno finta di non vedere che interessi secondari sono all’opera per “inquinare” il processo decisionale pubblico vengono descritti sotto l’univoca categoria dei “bias cognitivi“.

Il BIAS in psicologia cognitiva indica un giudizio (o un pregiudizio), non necessariamente corrispondente all’evidenza, sviluppato sulla base dell’interpretazione delle informazioni in possesso, anche se non logicamente o semanticamente connesse tra loro, che porta dunque a un errore di valutazione o a mancanza di oggettività di giudizio.

Nel caso che abbiamo presentato, il bias cognitivo del paziente è generato da una “sapiente” gestione da parte del medico (Nellemura) delle varie asimmetrie informative, con particolare riferimento alla asimmetria circa i tempi di attesa in regime istituzionale. Se questa asimmetria è lasciata in mano al medico che esprime un potente interesse secondario, il processo ha un rischio di azzardo morale “esplosivo”.

L’unico soggetto che sembra categorizzare correttamente l’intera vicenda è il Medico di Medicina Generale (MMG) che è in grado di decodificare gli elementi di inappropriatezza e di fidelizzazione del paziente da parte del dottor Nellemura.

Il finale, grottesco, mi serve in sede di formazione per enfatizzare il fatto che la consapevolezza di tutti i meccanismi che abbiamo (in maniera disordinata e parziale) descritto hanno bisogno di agenti, organizzazioni e cittadini consapevoli e abituati a decodificare questi scenari. Diversamente dalla attuale proposta di un’anticorruzione delle carte, dovremmo insistere molto sul rafforzamento delle capacità degli individui e delle organizzazioni. E’ opportuno ricordare che la prevenzione della corruzione non si rivolge a chi commette consapevolmente reati o abusi, ma a prevenire che si costituiscano o si mantengano le condizioni che favoriscono comportamenti devianti.

 

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C’è Capitale e capitale. Storie di mancata prevenzione della corruzione

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di Massimo Di Rienzo & Andrea Ferrarini

Capitale è una parola con significati diversi. Se ha l’iniziale maiuscola (Capitale), significa che stiamo parlando di una città meravigliosa, Roma, Capitale di un Paese meraviglioso, l’Italia.

Se invece ha l’iniziale minuscola (capitale) assume vari significati. Un capitale è la somma di denaro di cui una o più persone, fisiche o giuridiche, dispongono, investita in un’impresa commerciale, industriale, bancaria e simili, o in beni mobili o immobili, allo scopo di produrre un reddito o un interesse. Per estensione il capitale sociale è l’insieme delle risorse di tipo relazionale durature che un attore sociale (individuo, gruppo ecc.) può utilizzare, insieme ad altre risorse, per perseguire i propri fini.

Infine, “capitale” significa anche qualcosa che si riferisce al capo, alla testa, intesa come sede della vita; che comporta la morte: la pena, la sentenza capitale.

Il nuovo stadio della Roma e le vicende corruttive che animano le cronache di questi giorni rischiano di trasformare la parola “Capitale”, intesa come lo scenario all’interno del quale si muovono gruppi di potere, in una sentenza capitale per uno di questi gruppi che del “capitale sociale” avrebbe abusato per perseguire propri fini, cioè l’aumento del proprio capitale. Insomma, un bel paradosso linguistico! Condito dal fatto che nemmeno @spazioetico ne esce completamente estraneo, dal momento che un personaggio dei nostri casi, Mister Wolf, ha preso improvvisamente vita ed ha assunto nella realtà il ruolo del protagonista.

wolf & wolf

Wolf ha come compito principale, almeno nei nostri casi, la risoluzione di importanti asimmetrie informative; ma è anche in una posizione di conflitto di interessi e da quelle asimmetrie informative può trarre un vantaggio proprio o foraggiare gli interessi esterni con cui è collegato. Noi utilizziamo questi scenari per illustrare le basi del meccanismo corruttivo (asimmetria informativa + conflitto di interessi). Spesso ci accorgiamo della profonda inconsapevolezza che anima le platee di dipendenti pubblici e, a volte, di politici che assistono alle nostre presentazioni.

L’evento di corruzione romano, pertanto, non ci stupisce più di tanto. Ci convince, invece e sempre più, a promuovere una prevenzione della corruzione che riesca a trasferire le conoscenze, almeno quelle di base, sul “fenomeno corruzione” con particolare riferimento al conflitto di interessi.

Proveremo a descrivere la dinamica corruttiva di questo evento, con i limiti di avere a disposizione informazioni apprese da mezzi di informazioni, focalizzando l’attenzione sugli interessi in gioco:

  • quelli primari, cioè quelli del cittadino romano che dovrebbero essere interpretati da chi guida politicamente la Capitale,
  • quelli secondari, cioè gli interessi dei costruttori (noti a Roma come “palazzinari” con una vaga accezione negativa che tuttavia si sono conquistati e continuano a conquistarsi egregiamente sul campo),
  • gli interessi secondari di chi si è trovato a gestire la negoziazione pur senza aver ricevuto alcun formale incarico (e questa è già un’anomalia gigantesca, come spiega bene Luigi Oliveri nel suo post), in piena continuità con il passato e (ahimè) con il presente nonostante l’enfasi sul “cambiamento”.

“Conflitti” e “cospirazioni” tra interessi

Una dinamica assai interessante da osservare è come si sia progressivamente trasformato l’interesse primario in questa vicenda.

L’interesse primario di una amministrazione comunale è innanzitutto l’interesse del Principale, cioè del cittadino romano “elettore” che attraverso il voto delega la componente politica (Giunta e Consiglio) ad agire per promuovere i propri interessi.

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Possiamo descrivere tale interesse primario come un “sistema di interessi” così configurabili:

  • ricevere servizi pubblici adeguati; ad esempio, tappare le buche sulle strade, scuole pubbliche dignitose, ecc… che può essere ricompreso nel più generale interesse alla qualità della vita. Parlando di Roma ci rientra anche il non venire sommersi da cubature ulteriori soprattutto in quei luoghi che non hanno le caratteristiche per contenerle,
  • efficienza nella spesa pubblica già ampiamente devastata da scelte scriteriate nel passato.
  • imparzialità, cioè equidistanza della politica dagli interessi privati (in questo caso dei costruttori detti palazzinari) che hanno fatto il bello e cattivo tempo nelle passate stagioni politiche

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La promozione di questi interessi primari era stata, peraltro, alla base della vittoria di una nuova forza politica che si candidava ad interpretare proprio la triade: servizi, efficienza, imparzialità al grido di onestà. L’importante decisione di non candidare Roma per le Olimpiadi, per esempio, era stata fondata proprio su basi logico-razionali che richiamavano da vicino tale interpretazione degli interessi primari.

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Qualcosa di diverso è successo con lo stadio della Roma.

In questo caso una vera e propria campagna pro stadio è stata scatenata da una parte della cittadinanza, da una tifoseria accesa e da fortissimi interessi economici (sempre dei suddetti costruttori palazzinari) tutt’altro che sopiti, anzi, assai arzilli vista la situazione critica in cui versa l’economia del mattone almeno nella Capitale.

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Insomma, la Giunta Capitolina e il Consiglio si trovano a fronteggiare degli interessi secondari molto intensi. E governare significa anche saper dialogare con gli interessi secondari, senza perdere la bussola degli interessi primari.

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Oltretutto è vox populi che il Comune, se si rifiuta di costruire lo stadio, dovrà affrontare una causa milionaria con l’A.S. Roma e questo proprio non se lo può permettere.
Gli interessi primari cominciano ad entrare in conflitto tra loro. In nome dell’interesse primario a “fornire servizi adeguati” sarebbe sensato non fare più il nuovo stadio: si libererebbero risorse da impegnare per tutti i cittadini, anziché favorire l’interesse dei “palazzinari” e delle tifoserie (in contrasto, tra l’altro, con l’interesse primario all’equidistanza). In nome dell’interesse primario all’efficienza (cioè a non sprecare risorse), sarebbe invece sensato costruire lo stadio: si eviterebbe di andare in causa con l’A.S. Roma.

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Inoltre, si verifica una convergenza tra l’interesse primario all’efficienza e gli interessi secondari. E questa convergenza risulterà essere devastante più di qualsiasi conflitto di interessi.

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Tutto questo coacervo di interessi genera una pressione enorme sulla componente politica che entra in DILEMMA. Il dilemma non è cosa da poco visto che si contrappongono ferocemente due componenti importanti del Movimento 5 stelle, i “puri” che avevano contestato fin dall’inizio sia la localizzazione dell’intervento sia, in seguito, le transazioni con i privati per modificare il progetto, che erano state interpretate come “cessioni” a quegli interessi. Dall’altra parte, i “pro-stadio” che, invece, si mostrano, ad un certo punto, possibilisti a patto di ulteriori modifiche strutturali al progetto.
Il dilemma viene risolto in favore della seconda componente. La conclusione di tale dilemma non è stata indolore, dal momento che alcuni dei promotori della componente “puri” vengono estromessi; l’assessore Berdini viene rimosso, una consigliera, Cristina Grancio, che aveva aspramente criticato gli accordi, viene esclusa dal gruppo consiliare.

Quale effetto ha avuto la risoluzione di tale dilemma? Si è generato un nuovo interesse primario che potremmo tradurre in: “fate ‘sto c***o de stadio!” (detto alla romana), che non è, tecnicamente, un interesse primario, ma viene scambiato per tale da quasi tutti, compresi i cittadini romani (tifosi). In una tale “cospirazione” di interessi convergenti, ovviamente, gli interessi primari veri soccombono pesantemente. La localizzazione dell’intervento non è più un problema, il fatto che ci siano in ballo 7 milioni di euro di spesa per le pompe idrovore a carico della cittadinanza, in cambio di cubature al costruttore (palazzinaro), non rappresenta più un problema.

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Entra in scena Mister Wolf

Ma è la caduta rovinosa dell’ultimo interesse primario, l’imparzialità, che genera gli effetti più disastrosi. La Giunta, riconoscendo la propria incapacità a gestire una negoziazione così complessa, si fa aiutare da un semi-noto avvocato, Mister Wolf. Tale avvocato riceve una delega informale a trattare con gli interessi privati.

Fermiamoci un istante. Un soggetto, che non fa parte della componente degli eletti, che ha propri interessi secondari da difendere e da promuovere, viene delegato (informalmente) a gestire la negoziazione con gli interessi privati (e che interessi privati)?

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E’ vero che questa è una pratica assai diffusa, ma è anche l’ora di dire che è del tutto inappropriata, anche qualora non produca alcun evento corruttivo. Quale percezione degli interessi primari potrebbe mai avere tale personaggio? E’ vero che la componente politica avrebbe potuto indicarglieli con forza, ma ricordiamo che il contesto, in quel momento, ha trasformato gli interessi primari, promuovendo con forza l’interesse: “fate ‘sto c***o de stadio!”. Non si tratta di escludere qualsivoglia supporto tecnico da parte di professionisti esterni, ma MAI lasciarli operare in solitudine. Di fronte all’interesse privato, l’interesse pubblico deve essere sempre rappresentato dalla presenza (fisica) dell’eletto e da meccanismi di riduzione delle asimmetrie informative come, ad esempio, la trasparenza delle transazioni. Anche perché solo l’eletto o un vertice amministrativo o qualcuno di formalmente incaricato a trattare si troverebbe nel ruolo di pubblico ufficiale.

In linea con questo approccio non formalistico è utile sottolineare come anche la stessa leadership del Movimento 5 stelle sia, di fatti, anch’essa “informale”, nel senso che non è stata votata da nessuno, né ha un titolo costituzionale a rappresentare chicchessia.

Dunque, abbiamo una componente politica decisamente inconsapevole (fattore di rischio che noi chiamiamo “carenza operativa”), che, in un contesto di generale opacità (le carte vengono secretate, in particolare il parere dell’avvocatura capitolina in merito alle penali da pagare) e sotto la pressione di un interesse fortissimo alla costruzione dello stadio, si affida ad un soggetto privato per la negoziazione con interessi privati che si sono mostrati estremamente permeabili, nella storia della Capitale recente e meno recente, a condotte corruttive. Vuol dire consegnarsi al demonio.

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Peraltro, Mister Wolf ha degli evidenti interessi secondari riconducibili tutti alla sua attività professionale di avvocato e mossi, probabilmente, da un forte interesse-guida: l’essere in grado di esercitare un potere in un contesto dove può soddisfare l’ambizione di contare qualcosa (interesse-guida potentissimo). Tale interesse verrà ampiamente soddisfatto, a seguito della negoziazione andata a buon fine e proprio in ragione della brillante capacità di intervento, con la presidenza dell’ACEA, nota municipalizzata romana. A proposito, non sarebbe il caso di essere così espliciti nel dichiarare che la presidenza di un’organizzazione che gestisce risorse pubbliche così importante viene affidata sulla base di un “premio” e non magari sulla competenza e sull’esperienza.

Gli interessi secondari di Mister Wolf convergono con gli interessi secondari di numerosi componenti politici e tecnici: il vicepresidente del Consiglio regionale, il titolare della Soprintendenza Speciale Archeologia, Belle Arti e Paesaggio della Capitale (che poi rimuoverà i vincoli paesaggistici sulle tribune dell’ippodromo) e molti altri, di schieramenti politici diversi (anche questo è piuttosto tipico). Tutto viene foraggiato dal noto palazzinaro, il quale ci prova anche a Milano ricevendo un due di picche dall’assessore.

Espelliamo la mela marcia!

La misura “capitale” che è stata adottata è l’immediata esclusione di mister Wolf da ogni incarico, almeno finché non si chiarirà la sua posizione. Ma noi sappiamo bene che il problema non si risolve con il meccanismo noto come: “Espelliamo la mela marcia”. Come afferma mirabilmente Leonardo Ferrante in un post: [“Chi ha sbagliato deve pagare”. Ma la corruzione non è uno sbaglio, non è un errore incidentale di valutazione o di giudizio, non è un equivoco: è un’intenzione precisa e prolungata. Dichiarazioni di questo tipo, pur con il merito di dare la sensazione di una reazione, rischiano di far passare l’idea che per combattere il malaffare basti “fermare” o “espellere” un corpo, piuttosto che far inceppare un sistema reticolare. A Roma, in Italia, il problema è sistemico e richiederebbe una strategia, istituzionale e civica, sistemica.]

Perché la percezione dell’interesse primario di questi personaggi subisce un così feroce depotenziamento, anche se in partenza sembrano essere affidabili, capaci e, tutto sommato, integri? Il problema è costituito, prevalentemente, dall’aver posto un’aspettativa insostenibile, cioè l’essere onesti prima di confrontarsi con il potere. Abramo Lincoln affermava: “Se vuoi scoprire di che pasta è fatto un uomo, mettigli il potere nelle mani“.

Muel Kaptein, uno che si intende molto di integrità e dei meccanismi che mettono a rischio l’integrità delle persone, dice che gli “eletti dal popolo” che iniziano il loro lavoro animati da spirito idealistico corrono il rischio di vedere frustrate le proprie intenzioni perché, magari, raggiungono risultati minori rispetto alle attese, vengono criticati e per questo diventano cinici, persino paranoici rispetto alla condotta dei propri collaboratori. Sembra che Kaptein si sia fatto una breve vacanza a Roma.

Sono fenomeni ormai assai noti. Noi li abbiamo inseriti molto spesso nelle nostre presentazioni perché spiegano molto bene il deterioramento dell’integrità delle persone o, come preferiamo chiamarla, la disonestà delle persone oneste.

La prevenzione della corruzione ai tempi di Mr. Wolf

Quale “morale” possiamo trarre da questa triste (ennesima) tragedia capitolina?

La vicenda è un combinato di “ansia da prestazione” e inconsapevolezza che trasforma gli interessi primari (Capitale) e inserisce un network di persone (capitale sociale) che, in un clima di opacità, dimostrano di possedere potentissimi interessi secondari. Il tutto, una volta emerso, viene gestito attraverso la teoria della mela marcia (pena capitale). Insomma, tutte situazioni che dovrebbero essere “codificate” dalla prevenzione della corruzione. In particolare:

  • organizzazione del processo +
  • analisi degli interessi primari e secondari +
  • etica e consapevolezza degli individui.

Prevenzione della corruzione che, invece, è rimasta alla finestra a certificare una sostanziale fattibilità dell’opera. Con la conseguenza che nessun ruolo ha giocato in questa vicenda in presenza di anomalie gigantesche e di un rischio corruttivo elevatissimo.
Allora, come dovrebbe funzionare la prevenzione della corruzione ai tempi di Mr. Wolf?

Innanzitutto , per prevenire la corruzione, non è sufficiente puntare sull’onestà delle persone. Occorre combinare una serie di attività che che non si concentrano solo sulle persone (teoria della mela marcia), ma anche sul sistema in cui le persone agiscono:

  • analizzare il contesto e garantire adeguati livelli di trasparenza (delle decisioni pubbliche e delle interazioni tra pubblico e privato),
  • identificare chiaramente gli interessi primari e secondari (facendo molta attenzione ai conflitti tra interessi primari e alle convergenze tra interessi primari e secondari),
  • valutare attentamente il rischio corruttivo espresso dalle controparti (specialmente se la tua controparte sono i “palazzinari” romani),
  • gestire con attenzione le deleghe, evitando di assegnare a soggetti privati un potere informale,che consente loro di sostituirsi agli agenti pubblici (politici eletti e funzionari dell’amministrazione).

Potete farvi un’idea di che cosa @spazioetico intende con “prevenzione della corruzione” consultando il Decalogo che abbiamo realizzato per la Sanità.

E comunque, DI QUESTO PARLEREMO PIÙ’ DIFFUSAMENTE IN UN PROSSIMO POST.

Un fumetto di @spazioetico, per raccontare il conflitto di interessi

1a

Anche noi di @spazioetico ogni tanto ci divertiamo. Ma ci divertiamo in modo responsabile…

Abbiamo deciso di scrivere il nostro primo fumetto. Parla del Comune di Busecca, un Comune “difficile” nei dintorni di Milano. E del Comandante della Polizia Municipale, Pietro Ghisa, alle prese con la delinquenza dilagante e con un Sindaco appena eletto, che vuole riempire la città di telecamere per la videosorveglianza.

Ci sono anche Gaetano Rottweiler (Carabiniere Italo-Tedesco) e la “Bidoni Srl” che non fornisce al Comune telecamere propriamente funzionanti.

1Ma non tutto è perduto! Arriva la “Wonderful Spa”, con le sue meravigliose telecamere… talmente meravigliose, che si decide di frazionare gli affidamenti, per affidare sempre a lei il servizio di installazione e manutenzione!

Al fumetto segue una analisi delle reti di collegamento e degli interessi in gioco, per dimostrare che le convergenze di interessi (gli interessi pubblici che vanno “a braccetto” con gli interessi privati) a volte sono pericolosi tanto quanto i conflitti di interessi.

Il fumetto lo trovate QUI

Buona lettura!

 

 

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