@spazioetico

Paul Klee: “Landscape with Yellow Birds” (1923)

di Massimo Di Rienzo & Andrea Ferrarini

Cari lettori di @spazioetico, questo è il terzo articolo che dedichiamo al “dilemma dell’INPS”, scatenato dalla scelta dell’Istituto di prevedere, nel proprio Piano della Performance, un premio per i medici che revocheranno le pensioni di invalidità. Il dilemma, e l’avrete capito leggendo i due post precedenti, è scatenato da un conflitto tra interessi primari: cosa devono fare i medici dell’INPS, per essere dei buoni agenti pubblici? Devono contribuire a ridurre il debito del loro Istituto, oppure devono assicurare la salute e l’inserimento socio-economico e lavorativo delle persone con disabilità?

E’un interrogativo senza risposta (un dilemma appunto) che ha scatenato polemiche. Noi di @spazioetico non amiamo le polemiche, ma volevamo comunque dare un contributo a questa discussione. Facendo quello che sappiamo fare: analizzando le situazioni, gli interessi in gioco, il modi in cui gli interessi interagiscono e il rischio di corruzione che ne può derivare.

Con il post “Lo strano caso del Comune di Miracolato” abbiamo suggerito, in modo scherzoso, che la soluzione dell’INPS potrebbe essere una risposta sbagliata ad un problema reale: l’incapacità del sistema di riconoscere gli invalidi falsi da quelli veri. Nel secondo post “Il catalogo degli interessi in gioco”, abbiamo elencato gli interessi (primari e secondari) che stanno influenzando le posizioni assunte da utenti, INPS, medici e opinione pubblica sull’argomento.

Vi avvisiamo: il post di oggi è molto lungo ed anche molto impegnativo. Le dinamiche tra gli interessi in gioco saranno analizzate da diversi punti di vista … e alla fine emergeranno anche dei rischi di corruzione. Ma non possiamo fare altrimenti:le analisi o si fanno bene o non si fanno. Chi ci ha avuto in aula, per un corso di formazione, lo sa.  

BUONA LETTURA!

Massimo: Caro Andrea, dopo avere identificato gli interessi che sono in gioco, quando si parla di riconoscimento delle invalidità civili, potremmo analizzare le convergenze e i conflitti che si possono determinare tra tali interessi, usando la metodologia che abbiamo sviluppato e proposto nel caso del dottor Dall’Osso. Ti ricordi?

Andrea: E come potrei non ricordare? Abbiamo portato quel caso in giro per l’Italia e ormai lo conosco a memoria! La metodologia consiste nell’immaginare degli scenari che contengono:

• degli interessi primari e secondari,
• degli eventi critici, cioè delle situazioni o dei comportamenti che possono favorire o ledere gli interessi in gioco,
• un grafico, che permette di rappresentare l’intensità degli interessi e la sua variazione nel tempo.

Dopo aver definito uno scenario, bisogna fare delle simulazioni e vedere cosa accade agli interessi inclusi nello scenario. Le simulazioni seguono delle regole abbastanza semplici:

• Un interesse A reagisce positivamente (A[+]) alle situazioni e ai comportamenti che lo favoriscono, mentre reagisce negativamente (A[-]) alle situazioni e ai comportamenti che lo ledono;
• Un interesse può anche essere indifferente (A[x]) ad una situazione o ad un comportamento (perché non viene né favorito né leso da essi);
• si ha una convergenza tra interessi, quando due o più interessi reagiscono allo stesso modo ad una situazione o ad un comportamento (ad es. diventano entrambi positivi)
• si ha un conflitto di interessi, quando due o più interessi reagiscono in modo opposto ad una situazione o ad un comportamento (uno diventa positivo, l’altro negativo)
• gli interessi tendono ad orientare il comportamento delle persone, nel senso che le persone agiscono, in presenza di un evento critico, per salvare gli interessi che hanno una maggiore intensità.

Massimo: Usando queste poche regole, proviamo a costruire degli scenari, usando il catalogo degli interessi, che abbiamo identificato e introducendo (per semplicità) solo questi tre eventi critici:

• in Italia ci sono dei falsi invalidi,
• L’INPS ha assegnato ai suoi medici l’obiettivo di ridurre il numero di prestazioni di invalidità civile,
• un medico INPS revoca una prestazione di invalidità ad un soggetto che ne avrebbe diritto, per raggiungere i propri obiettivi di performance.

Andrea: Massimo, credo che tu non abbia scelto a caso questi eventi critici: il primo è un azzardo morale (una truffa) messa in atto dal cittadino, approfittando dell’asimmetria del free rider; il secondo è un obiettivo che l’INPS definisce per controllare l’Agente pubblico (il medico INPS) e ridurre l’asimmetria primaria; mentre il terzo è un azzardo morale messo in atto dall’Agente pubblico (medico INPS) approfittando dell’asimmetria secondaria… Vediamo cosa ne viene fuori!

SCENARIO 1: I CITTADINI

Massimo: Cominciamo con i cittadini che, nel ruolo di Principale Delegante, hanno tre interessi primari:

• E* = interesse al buon utilizzo delle risorse pubbliche
  S* =diritto alla salute
  I* = diritto all’inclusione sociale ed economica

I falsi invalidi ledono tutti questi interessi e l’evento critico aumenta l’intensità di questi interessi: il principale delegante chiede all’INPS di correre ai ripari!

SCENARIO 2: L’INPS 

Andrea: Adesso potremmo analizzare la situazione assumendo il punto di vista dell’INPS. L’INPS ha gli stessi interessi del Principale Delegante, ma reagisce diversamente all’evento critico “falsi invalidi”: l’evento, nel nostro scenario, lede tutti e tre gli interessi, ma aumenta l’intensità del solo interesse primario E* (buon utilizzo delle risorse pubbliche)

Massimo: E perché solo E* aumenta?

Andrea: Perché i falsi invalidi danneggiano direttamente l’INPS, incidono negativamente sul suo bilancio. Diventa quindi di primaria importanza per l’Istituto agire in modo tale da ridurre le proprie perdite. L’INPS, quindi, reagisce all’evento critico decidendo di ridurre il numero di pensioni di invalidità civile. 

Massimo: Ma l’INPS non può difendere da solo i propri interessi primari: ha bisogno di coinvolgere i propri agenti, cioè i medici che stanno nelle commissioni e che a volte certificano o rinnovano invalidità che non ci sono!  

Andrea: Esatto! I medici, quando riconoscono invalidità che non sussistono, compiono un azzardo morale, approfittando dell’asimmetria informativa (asimmetria primaria) che li avvantaggia nei confronti dell’Istituto. Come possiamo rappresentare questo azzardo morale, usando la nostra metodologia?

Massimo: Vediamo un po’ … Ecco! Il medico corrotto, che favorisce i falsi invalidi mette il proprio interesse personale G (l’interesse a guadagnare più soldi) al di sopra dell’interesse dell’INPS. Quindi, G è molto intenso. E’ un interesse-guida più intenso di tutti gli interessi primari dell’istituto (S*, I* ed E*) , che il medico INPS dovrebbe promuovere in quanto agente. Ti faccio un disegno, per rappresentare questa situazione: 

Andrea: Seguendo la tua analisi, l’interesse secondario G va in conflitto con gli interessi primari S*, I* ed E*. Il Medico INPS commetterà azzardo morale e si farà pagare per riconoscere false invalidità, perché l’unica cosa che gli interessa è incrementare i suoi guadagni. Sembra funzionare (e probabilmente è così che l’INPS si rappresenta i suoi medici, purtroppo), ma credo che la tua analisi sia sbagliata, caro Massimo!

Massimo: Dici? Però funziona ed è questo il modo in cui la corruzione viene rappresentata nell’ambito della teoria Principale/Agente: un azzardo morale economicamente vantaggioso per il corrotto e il corruttore ! Nel grafico non ho rappresentato gli interessi secondari degli utenti, per non renderlo troppo complicato. Ma sono proprio questi interessi che, convergendo con l’interesse G, lo rendono così potente!

Andrea: Forse hai ragione! Continua con la tua analisi e vediamo cosa succede!

Massimo: L’INPS a questo punto potrebbe adottare una strategia: rendere meno conveniente l’azzardo morale, magari intensificando (o introducendo) i controlli di secondo livello sull’esito delle pratiche di richiesta di invalidità civile. E sanzionare i medici che non operano correttamente. E invece no! Sai cosa fa? Ti disegno un altro grafico. Guardalo attentamente e poi ti spiego!

Massimo: Hai capito cosa ha fatto l’INPS?

Andrea: Sì: ha creato una convergenza di interessi tra E* e G

Massimo: Esatto. In pratica l’INPS:

• Assegna ai medici l’obiettivo di contribuire alla riduzione del debito pubblico
• Assegnando questo obiettivo, in qualità di Principale, dice ai suoi agenti che E* (buon utilizzo delle risorse pubbliche) è l’interesse più importante
• Infine, assegna ai medici l’obiettivo di ridurre il numero di pensioni di invalidità civile, cioè li premia non in base alla qualità dei servizi erogati agli utenti, bensì al numero di trattamenti pensionistici revocati.

Andrea: Se i medici vengono pagati per togliere le invalidità, non dovrebbe più essere conveniente per loro riconoscere attività inesistenti: perdono il premio per il raggiungimento degli obiettivi e in più rischiano delle sanzioni, se scoperti!

Massimo: Proprio così, Andrea! L’INPS vorrebbe fornire ai medici un modo sicuro per guadagnare di più, senza rischiare. Ma questa strategia presenta degli inconvenienti:

• Tutela un interesse pubblico facendo leva sugli interessi secondari degli agenti
• Crea un conflitto tra interessi primari: gli obiettivi di performance favoriscono l’interesse E* (E*[+]), ma ledono gli interessi S* e I* (S*[-], I*[-])

Inoltre, il Piano della performance dell’INPS non soddisfa i cittadini … anzi! l’idea che un medico possa revocare una invalidità per avere un premio ottiene l’effetto di rendere meno importante E* per i cittadini, aumentando l’intensità di S* e I*

Andrea: Questo ultimo grafico ci aiuta anche a capire meglio da dove proviene l’attuale sfiducia di molti italiani nei confronti dell’Europa: quando le politiche privilegiano la riduzione del debito (cioè l’interesse E*),con iniziative che mettono in forse diritti percepiti come fondamentali ed acquisiti; allora si può generare un conflitto tra interessi primari. E i cittadini reagiscono a questo conflitto chiedendo meno austerità e più diritti (in tre parole “chissenefrega dello spread”) … La Politica dovrebbe saper mediare e tenere in equilibrio le richieste dell’Europa e le risposte dei cittadini. Ma questo non sempre accade…

Massimo: Le analisi politiche le facciamo un’altra volta. Cosa ne pensi della mia analisi?

Andrea: Che probabilmente è sbagliata … O meglio, il tuo scenario ricostruisce correttamente gli interessi che l’INPS ha tenuto in considerazione per definire il proprio Piano della Performance. E infatti, questo scenario conduce a due previsioni sbagliate. 

Massimo: Non ti seguo… Prova a fare anche tu un grafico!

Andrea: Ci provo subito … Ecco fatto! Questo grafico rappresenta il modo in cui, secondo l’INPS, gli interessi del medico dovrebbero reagire agli eventi critici “falsi invalidi” e “revocare una invalidità civile“, dopo che al medico sono stati assegnati gli obiettivi di performance: 

Massimo: Sì, credo di aver capito. La strategia dell’INPS, come abbiamo visto, è mandare in convergenza G ed E*. Grazie agli incentivi economici, i due interessi dovrebbero reagire allo stesso modo (positivo o negativo) di fronte agli eventi critici. In particolare l’INPS pensa che:

• G reagirà negativamente (G[-]) all’ipotesi di rilasciare una falsa invalidità (ZERO rischi di azzardo morale)
• E* e G reagiranno positivamente ((E+G)[+]) all’ipotesi di revocare delle invalidità e saranno più intensi di S* e I* (zero dilemmi per il medico, che accetterà gli obiettivi di performance)

Secondo l’INPS questo dovrebbe risolvere il problema della corruzione e non creare problemi ai medici (anche se E* va in conflitto con I* ed S*). Riconoscere false invalidità sarà assolutamente sconveniente perché lede tutti gli interessi in gioco, lede anche G, perché il medico non riceve l’incentivo.  Ma soprattutto i medici non si ribelleranno all’idea di revocare le invalidità civili … perché questo favorisce E* e G, che sono gli interessi più intensi.

Andrea: E invece non è vero … i medici si sono ribellati all’idea di essere pagati per revocare le invalidità civili. Probabilmente INPS non capisce fino in fondo cosa è successo e dove ha sbagliato. Proviamo a spiegarglielo  noi … 

SCENARIO 3: IL MEDICO

Massimo: Allora potremmo cercare di rappresentare in modo più realistico gli interessi che muovono le decisioni di un ipotetico medico INPS.

Andrea: Direi proprio di sì. Il medico ha più interessi di quelli che l’INPS  immagina: non è un burocrate alle dipendenze di una cassa assicurativa (con tutto il rispetto per i burocrati e per e casse assicurative). In primo luogo è un professionista iscritto a un albo e quindi ha un interesse elevato a non violare il proprio codice deontologico (D). Il codice deontologico dei medici mette al centro la tutela della salute dei pazienti, e quindi possiamo pensare che per il medico anche il diritto alla salute (S*) sia un interesse primario molto elevato. Direi che potremmo immaginare uno scenario in cui S*  e D sono intensi tanto quanto G, che è l’interesse a guadagnare più soldi.

Massimo: Direi che questo scenario descrive abbastanza bene la complessità degli interessi di un medico onesto … 

Andrea: Non direi proprio onesto. Guarda qui: ti disegno il grafico degli interessi e quello che succede quando il medico affronta l’evento critico falsi invalidi:

Massimo: Dunque … fammi capire: quando scrivi S*[X] e D[X] intendi dire che il diritto alla salute e l’interesse a non violare il codice deontologico sono inattivi? Non reagiscono in alcun modo all’evento critico, perché l’evento critico non li lede, ma nemmeno li favorisce? 

Andrea: Esattamente! Nel nostro scenario, il medico accetta di certificare delle false invalidità (o tollera che altri colleghi lo facciano) perché, dal suo punto di vista, ciò non mette a rischio il diritto alla salute dei cittadini e quindi non comporta una violazione del codice deontologico. Inoltre, qualora l’utente sia in una situazione economica precaria, si verifica una convergenza tra G ed I*: la falsa invalidità garantisce un guadagno al medico e la pensione di invalidità riconosciuta all’utente favorisce la sua integrazione sociale ed economica.

Massimo: Il tuo scenario, caro Andrea, si basa su un potente bias cognitivo, che lo psicologo Daniel Khaneman chiama WYSIATI (What You See  Is All There Is, quello che vedi è tutto quello che c’è). Il medico non vede i danni indiretti che i falsi invalidi causano alla salute dei cittadini e quindi pensa che tali danni non esistano. In realtà, i falsi invalidi, percependo una pensione di invalidità, sottraggono risorse che potrebbero essere usate a favore degli invalidi veri! Inoltre, il medico non categorizza correttamente il proprio comportamento e non si accorge di violare la deontologia professionale

Andrea: Caro Massimo, sicuramente il mio scenario è affetto da un bias cognitivo. Ma se l’INPS avesse preso in considerazione questo scenario, avrebbe capito in tempo che non doveva proporre ai medici di revocare le pensioni di invalidità. O meglio, avrebbe dovuto farlo (perché l’INPS deve tenere in equilibrio i propri bilanci e contrastare il fenomeno dei falsi invalidi), ma non con lo strumento del Piano della Performance! Faccio un altro grafico, per spiegarti la situazione che si è venuta a creare:

Massimo: Dunque, fammi capire … lo scenario comincia a diventare un po’ complicato, però mi sembra chiaro quello che tu suggerisci: l’assegnazione degli obiettivi di performance al medico INPS non risolve il problema! Dopo l’assegnazione degli obiettivi, infatti, l’intensità di E* aumenta, ma il guadagno garantito al medico dal raggiungimento degli obiettivi (revocare le invalidità civili) sarà sempre inferiore al guadagno che può ricavare certificando una falsa invalidità. Quindi:

• G ed I* continuano a convergere e ad andare in conflitto con E*, quando il medico si trova a dover decidere se certificare o no delle false invalidità; 
• il medico continuerà  a compiere un azzardo morale, accettando utilità in cambio di una certificazione di invalidità fasulla;
• la revoca delle pensioni di invalidità civili, presentata come obiettivo di performance, riattiva S* e D
• S*, D e I* convergono e reagiscono negativamente all’ipotesi che la revoca delle invalidità diventi un criterio per valutare la performance dei medici
• S*, D e I* entrano in conflitto con G* ed E* spingendo il medico ad opporsi a non accettare gli obiettivi assegnati

In effetti è uno scenario credibile, se si tengono in considerazione i bias cognitivi che influenzano il giudizio del medico.

Andrea: Esatto… Lo scenario è un po’ complesso, ma si basa su un semplice calcolo dei costi e delle opportunità, che il nostro ipotetico medico corrotto fa nella sua testa. Il medico prende in considerazione:

• G1: il guadagno derivante dalla tangente;
• G2: il guadagno derivante dal raggiungimento degli obiettivi di performance;
• S1: l’entità delle sanzionato per la violazione del codice deontologico

L’INPS non ha molte risorse economiche da allocare nel piano delle performance, e quindi G1 > G2. Possiamo associare dei punteggi (scores) a G1, G2 ed S1  e costruire una tabella:

Assumiamo, come abbiamo fatto prima, che il medico (vittima di un bias cognitivo) non ritenga di violare il codice deontologico, quando la corruzione non danneggia la salute delle persone. Date queste premesse, per il medico INPS certificare la falsa invalidità sarà sempre la scelta economicamente più vantaggiosa:

Per modificare le preferenze del medico, l’INPS dovrebbe aumentare in modo abnorme i premi associati al raggiungimento degli obiettivi di performance!

Massimo: Hai ragione! La strategia dell’INPS proprio non funziona! Anzi, secondo me aumenta il rischio di corruzione!

Andrea: Come fai a dirlo?

Massimo: Caro Andrea, prova ad assumere il punto di vista dell’utente, cioè della persona che ha realmente una disabilità, ma a cui la commissione ha riconosciuto una invalidità e una pensione “rivedibili”, cioè che possono essere revocate. Secondo te, come reagirà questo utente, sapendo che l’INPS premia i medici che revocano le invalidità civili?

Andrea: Si sentirà minacciato… 

SCENARIO 4: L’UTENTE DELL’INPS

Massimo: Esatto, si sente minacciato! Quando una persona contrae una patologia invalidante, ha bisogno di sentirsi protetta e curata: desidera intensamente che sia riconosciuto il suo diritto alla salute (S*) e all’inclusione socio-economica (I*). Inoltre, aumenta il suo interesse per le prestazioni che derivano dal riconoscimento della sua invalidità civile:

Andrea: Accidenti Massimo, l’intensità di S*, I* e P aumenta in modo vertiginoso! E questi tre interessi, così intensi, potrebbero essere lesi dalla revoca dell’invalidità civile:

Massimo: Proprio così. Se l’utente ha la percezione che l’INPS voglia ridurre indiscriminatamente il numero delle invalidità civili, allora potrebbero cercare di corrompere il medico dell’INPS, oppure cercare dei facilitatori, interni al sistema, in grado di garantire (in cambio di utilità)  il buon esito della loro pratica. 

Andrea: Insomma, la strategia scelta dell’INPS non riduce l’asimmetria primaria e secondaria, ma aumenta i rischi di corruzione! Secondo te, allora, cosa dovrebbe fare l’INPS?

Massimo: Onestamente, non lo so! Forse l’INPS potrebbe migliorare la qualità dei controlli di secondo livello, per identificare i medici che rilasciano false invalidità. E favorire il whistleblowing, cioè la segnalazione delle irregolarità da parte dei medici onesti che stanno dentro il sistema. Ma non siamo noi, a dover dare delle soluzioni. Ci sono persone più competenti di noi, dentro l’INPS, dentro ai Ministeri, dentro gli Ordini Professionali, che possono elaborare delle strategie innovative. Io e te, caro Andrea, possiamo solo cercare di analizzare in modo preciso la situazione, sperando che i decisori pubblici leggano questo post.

Andrea: Se mai lo leggeranno, speriamo che lo capiscano. E speriamo di non avere annoiato troppo i nostri lettori…Tra l’altro, anche io sto vivendo un conflitto di interessi: vorrei parlare ancora a lungo del dilemma dell’INPS, ma si è fatto tardi e comincio ad avere fame! 

Massimo: Hai ragione. Andiamo a cercare una pizzeria!

CONTINUA… 

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