SPAZIOETICO ASSOCIAZIONE PROFESSIONALE

Lo spazio dei comportamenti non esigibili per legge (Lord Moulton)

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#stateacasa con SPAZIOETICO #12

12. LE FACCE DELLA CORRUZIONE

di Massimo Di Rienzo e Andrea Ferrarini

SPAZIOETICO ASSOCIAZIONE PROFESSIONALE

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La corruzione è un fenomeno complesso perché è complesso il sistema di relazioni che lega tra loro i diversi soggetti che agiscono all’interno delle pubbliche amministrazioni ed i soggetti esterni che si interfacciano con il sistema pubblico.

Esistono tre tipi di corruzione, molto diversi tra loro:

  • Corruzione spicciola
  • Corruzione amministrativa
  • Corruzione sistemica

La corruzione amministrativa si annida “nelle pieghe” dei procedimenti della pubblica amministrazione.

La corruzione amministrativa inquina gli appalti, le autorizzazioni, le concessioni, le attività di controllo e tutte le altre aree a rischio generali e specifiche, identificate dalla L. 190/2012 e dai Piani Nazionali Anticorruzione.

La corruzione amministrativa ha il volto di Mr. Burocrate, bravissimo nel suo lavoro. Tutti riconoscono le sue competenze e la sua capacità di raggiungere gli obiettivi assegnati dalla sua amministrazione. Conosce molto bene le norme, le procedure e le prassi che regolano il suo settore. Le conosce talmente bene, da riuscire a manipolare i processi, per favorire interessi privati. Per poter agire indisturbato, Mr. Burocrate ha bisogno di due cose:

  • deve avere il potere di gestire i processi (o alcune fasi dei processi),
  • i processi che gestisce devono essere vulnerabili.

La corruzione è sistemica quando diventa un meccanismo di regolazione tra il potere pubblico e gli interessi privati. 

La corruzione sistemica spesso non agisce direttamente sui procedimenti amministrativi, ma agisce a monte, nella stanza dei bottoni e li governa dall’esterno.

Le interferenze e le convergenze tra gli interessi pubblici e privati influenzano le priorità della pubblica amministrazione, l’allocazione delle risorse e persino l’adozione delle leggi, nazionali e regionali.

La corruzione sistemica ha il volto di Mr. Wolf, come il personaggio di Pulp Fiction. E’ una corruzione molto difficile da identificare, perché i diversi attori dialogano tra loro in modo indiretto, servendosi di mediatori (i cosiddetti faccendieri), che mettono a disposizione della rete corruttiva il loro patrimonio di conoscenze, informazioni e competenze. In molti casi non intacca la legittimità dei processi della pubblica amministrazione: i processi sono gestiti rispettando tutte le leggi, tutte le procedure; e tutti gli obiettivi della pubblica amministrazione vengono raggiunti … ma qualcosa, la corruzione sistemica, ha manipolato: la legge, le procedure e le logiche di programmazione.

La corruzione spicciola ha la faccia dell’ispettore sanitario, che chiede denaro agli esercizi commerciali e poi si gioca tutta la mazzetta alle slot machine.

  • Ha la faccia della funzionaria che usa la macchina della ASL per fare la spesa;
  • Ha a faccia dell’infermiere che avvisa l’impresa funebre quando un paziente muore;
  • Ha la faccia del responsabile del settore finanziario che si paga lo stipendio due volte.

La corruzione spicciola ha la faccia di Mr Sleazy. Nessuno ha mai dedicato sequenze di film a Mr. Sleazy (il “Signor Squallido“). Mr. Sleazy è un farabutto ed un opportunista: agisce “ai margini” della pubblica amministrazione, laddove sa che nessuno lo vede, e si inventa piccoli espedienti, approfittando del proprio ruolo di pubblico ufficiale.

Il paragone con Mr. Wolf non regge: Mr. Wolf è un professionista della corruzione, Mr. Sleazy, invece, è un “morto di fame”, un accattone, un parassita. I due frequentano posti diversi e non si possono davvero soffrire. Se Mr. Wolf deve chiedere aiuto a qualcuno, per portare a buon fine i suoi affari, non si rivolge a Mr. Sleazy… Ma a Mr. Burocrate, cioè al “tecnico” della corruzione.

Corruzione sistemica, amministrativa e spicciola agiscono in modi molto diversi sul contesto interno ed esterno.

La corruzione amministrativa è “specializzata” ad aggredire il contesto interno. 

Manipola i processi, i ruoli, le risorse umane e finanziarie, Sfrutta le vulnerabilità dell’organizzazione. Le vulnerabilità dell’organizzazione sono chiamate «fattori di rischio».

La corruzione sistemica agisce invece a cavallo tra organizzazione e ambiente. Perché, come abbiamo detto, è un meccanismo di regolazione degli interessi che “circolano” nel contesto interno ed esterno. La corruzione sistemica si serve della corruzione amministrativa, per manipolare i processi.

La corruzione spicciola è un parassita che usa l’organizzazione per accumulare utilità provenienti dall’ambiente. Dipende fortemente dal fattore umano: dalla qualità dell’agente pubblico. Dai suoi valori.

La corruzione aggredisce sempre i processi!

La corruzione spicciola aggredisce le attività operative (che eseguono il processo) e non deve necessariamente distorcere la struttura del processo, ma si limita a fare leva sulle conseguenze del processo e sull’asimmetria informativa.

La corruzione amministrativa aggredisce le attività di supporto (quelle che rendono possibile l’esecuzione del processo) e quasi sempre manipola i criteri decisionali, le prassi, i controlli, le procedure e le informazioni.

La corruzione sistemica, aggredisce le attività di governo del processo (allocazione delle risorse, programmazione strategica, programmazione operativa, controllo di gestione, ecc…).

La corruzione sistemica manipola i processi dall’esterno, agendo sulla fase di programmazione. In questo modo può, a piacimento, non far partire i controlli oppure indirizzarli dove vuole. 

La corruzione amministrativa manipola tutte le attività di supporto: dalla gestione delle segnalazioni alla gestione del contenzioso. Può anche incidere sulle logiche di esecuzione dei controlli interni.

La corruzione spicciola agisce sempre alla periferia dei processi e quindi aggredirà l’esecuzione del controllo, che è una attività operativa. Potrebbe anche cercare di manipolare le attività successive al controllo (gestione delle sanzioni e contenzioso) o cercare di pilotare l’assegnazione dei controlli. 

La mappatura dei processi e la valutazione del rischio di corruzione possono identificare solo la corruzione amministrativa.

La corruzione spicciola potrebbe sfuggire alla valutazione del rischio che non prende del tutto in considerazione la qualità degli agenti pubblici e si può prevenire agendo sul piano etico e favorendo le segnalazioni di condotte illecite da parte dei dipendenti e dei cittadini.

La corruzione sistemica è invisibile, perché gli accordi corruttivi possono generarsi fuori dall’organizzazione e poi scaricarsi sui processi; ma può essere contrastata monitorando i processi, con indicatori di anomalia, per identificare tempestivamente eventuali condotte illecite.

 


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#stateacasa con SPAZIOETICO #11

11. I MECCANISMI DI BASE DELLA CORRUZIONE

di Massimo Di Rienzo e Andrea Ferrarini

SPAZIOETICO ASSOCIAZIONE PROFESSIONALE

 

azzardo morale

(Dialogo tra Massimo Di Rienzo e Andrea Ferrarini, fondatori di SPAZIOETICO)

MdR. Caro Andrea, perché sei così arrabbiato?

AF. Perché sto ripensando al caso del dottor Prodigo, che ha manipolato il processo di pagamento delle fatture e si è appropriato dei soldi dell’ospedale. Eppure il suo comportamento viene qualificato come abuso d’ufficio, solo perché non è stato lui a pagare la Volpe Srl …

MdR. Questa cosa purtroppo accade molte volte: il giudizio si concentra sul procedimento e sull’atto finale e non sul processo. Sugli atti amministrativi che vengono adottati dai pubblici ufficiali. E sanziona con meno gravità la manipolazione delle decisioni e delle informazioni, che è però è altrettanto grave.

AF. Anche perché la modifica dei criteri decisionali oppure la diffusione delle informazioni molto spesso non impatta sulla legittimità o sulla liceità degli atti amministrativi.

MdR. Esatto! Tutto sembra regolare, anche se non lo è! E’ quello che succede, nell’ambito degli appalti, con i cosiddetti “bandi fotocopia”: si manipolano le caratteristiche del prodotto o servizio, i criteri di aggiudicazione o i requisiti di partecipazione, al fine di favorire un determinato operatore economico. Da quel momento in poi, la procedura va avanti da sola, seguendo i binari tracciati nel bando di gara. Nella fase di selezione del contraente tutto sembra legittimo. L’operatore economico vince perché risulta essere il migliore. Ma vince perché le regole del gioco sono state modificate per favorirlo.

AF. E così la corruzione diventa invisibile …

MdR. Io credo che arrivati a questo punto, dobbiamo abbandonare il punto di vista del codice penale. La corruzione non è un reato, o non è “solo” un reato. Quando gli eventi di corruzione hanno avuto luogo, nei tribunali si cerca di dare un nome a quegli eventi, di associarli a dei reati, per poterli sanzionare. Ma quegli eventi già esistono e si sono sviluppati fuori dai tribunali, si sono sviluppati dentro il contesto sociale e dentro le organizzazioni pubbliche.

AF. Hai ragione, Massimo! Il codice penale serve per reprimere la corruzione. Ma se vogliamo prevenire la corruzione, dobbiamo adesso concentrarci sulle dinamiche e sui meccanismi di base che fanno emergere e funzionare i fenomeni corruttivi. Ma da dove possiamo cominciare?

MdR. Caro Andrea, per prima cosa dobbiamo smettere di catalogare i comportamenti, smettere di chiederci se quel certo comportamento è un abuso d’ufficio oppure peculato, oppure corruzione. Dobbiamo smettere di catalogare e cominciare ad osservare. Se osserviamo il comportamento del dottor Prodigo, secondo te, cosa vediamo?

AF. Vediamo un Agente pubblico che ha fregato la pubblica amministrazione per cui lavora. E lo ha fatto perché la sua sfera pubblica si è sovrapposta alla sua sfera privata.

MdR. Esatto: la signora Valeria Volpe è contemporaneamente moglie del dottor Prodigo e titolare di una ditta che esegue lavori che il dottor Prodigo deve verificare.

AF. E poi … Vediamo una situazione in cui qualcuno ha delle informazioni che altri non hanno: solo il dottor Prodigo sa che i lavori non sono stati eseguiti. E lui mente al suo collega Distratto, autorizzando il pagamento di fatture per lavori inesistenti, perché sa che Distratto non potrà verificare.

MdR. Conflitto di interessi, asimmetrie informative e azzardo morale. Per capire i fenomeni corruttivi dobbiamo ripartire da qui….

 

Le diverse tipologie di reato previste dal codice penale italiano descrivono dei comportamenti che hanno tutti un elemento in comune: IL PREVALERE DEL PRIVATO SUL PUBBLICO. UNA ROVINOSA CADUTA DEGLI INTERESSI DI TUTTI A BENEFICIO DEGLI INTERESSI DI POCHE PERSONE.

Un terremoto che danneggia i principi, le fondamenta della pubblica amministrazione: l’imparzialità e il buon andamento dell’azione amministrativa. E che può causare danni più o meno gravi.

Questo terremoto sembra essere il meccanismo di base dei diversi comportamenti che il codice penale cerca di sanzionare, in quanto manifestazioni visibili dei fenomeni corruttivi.     

Nei precedenti articoli abbiamo cominciato a studiare il Modello Principale-Agente. Questo modello di analisi può aiutarci, ancora una volta a capire meglio le premesse e le dinamiche che scatenano il TERREMOTO DELLA CORRUZIONE, causando la CADUTA DELL’INTERESSE PRIMARIO.

La teoria Principale-Agente identifica una particolare forma di infedeltà contrattuale: il Principale delega l’Agente affinché curi i propri interessi, ma l’Agente decide invece di favorire interessi secondari (propri o di terzi) a discapito dell’interesse Primario del Principale. Questa infedeltà contrattuale dell’Agente si chiama AZZARDO MORALE.

Affinché si generi un TERREMOTO c’è bisogno di diversi elementi. Vediamoli ora tutti insieme, anche se poi avremo bisogno di un breve caso per illustrare come interagiscono tra di loro.

L’ASIMMETRIA INFORMATIVA è una condizione in cui un’informazione non è condivisa integralmente fra soggetti in relazione: una parte detiene maggiori informazioni rispetto all’altra parte e può trarre un vantaggio da questa configurazione.

CONFLITTO DI INTERESSI. è la situazione in cui l’interesse secondario di un agente pubblico o di un destinatario dell’azione amministrativa tende ad interferire con l’interesse primario della collettività e della pubblica amministrazione.

L’AZZARDO MORALE. In presenza di interessi secondari e di asimmetrie informative, l’Agente pubblico decide di favorire in concreto gli interessi secondari a spese della collettività e della pubblica amministrazione, confidando nella impossibilità, per quest’ultima, di controllare il suo comportamento. Facendo leva sul conflitto di interessi l’Agente Pubblico commette un AZZARDO MORALE, cioè risolve il conflitto di interessi facendo cadere gli interessi primari.

Un breve esempio ci mostrerà come questi meccanismi interagiscono tra loro e generano il rischio che si verifichi un evento corruttivo.

La dottoressa Marta Distenti è un medico anestesista che lavora, da tempo, presso l’Ospedale pubblico “Sant’Omèro e Santa Tibia”.

L’Ospedale vive una cronica assenza di specialisti. In assenza di turn-over da anni ormai, non essendoci molti medici disponibili per attività sempre più numerose e complesse, l’Ospedale decide di assegnare a Marta numerosissimi casi, anche in specializzazioni in cui lei ha scarsa esperienza, come le visite preparatorie ad interventi chirurgici in ambito ortopedico.

Come è ben noto, l’anestesista effettua una visita preoperatoria basata sui risultati delle visite, così come dalle informazioni sullo stato di salute del paziente (malattie, farmaci, allergie, visite di laboratorio.) e valuta la prontezza del paziente all’intervento.

Durante la visita e l’esame, il medico anestesista fa conoscere al paziente tutti i metodi dell’anestesia, i loro vantaggi e svantaggi, rischi ed eventuali effetti collaterali. Tenendo presente le condizioni di salute del paziente, l’anestesista suggerisce al chirurgo il metodo ottimale di anestesia lasciando al paziente la decisione finale.

Una mattina, la dottoressa Marta si trova di fronte un paziente, il signor Tito Tirompo, che mostra perplessità sulla necessità e sull’urgenza con cui il Professor Protesini, luminare di chiara fama internazionale, ha disposto la sua operazione chirurgica ad un’anca e l’impianto di una protesi. 

In particolare, il paziente lamenta la scarsità di informazioni che gli sono state fornite e la laconicità della sua interlocuzione con “l’occupatissimo” Professor Protesini:

“Dell’operazione mi ha informato un suo collaboratore. Presso l’Ospedale ho provato a chiedere informazioni ma nessuno mi ha saputo o voluto rispondere!”

Il paziente rivolge una domanda diretta a Marta:

Magari mi può fornire lei queste informazioni, visto che collabora con il Professore?”

Nemmeno Marta sa cosa rispondere al paziente. Per suo conto, invece, nel corso della visita preparatoria al paziente, rileva un problema cardiaco che consiglierebbe di procedere ad un’operazione chirurgica solo in particolarissimi casi di estrema urgenza o di pericolo di vita.

Marta sa bene che il Professor Protesini è una specie di battitore libero all’interno dell’Ospedale pubblico. Questo perché attira un numero altissimo di potenziali pazienti e garantisce performance astronomiche in termini di interventi chirurgici. Questa particolare condizione del Professor Protesini, è ben nota all’interno dell’Ospedale, ed è dimostrata anche da una certa indulgenza con cui alcune sue relazioni esterne vengono tollerate.

In questo scenario osserviamo la presenza di ben due asimmetrie informative.

Occupiamoci della prima asimmetria informativa, che noi chiamiamo “asimmetria del Principale cieco”, Come potete notare, per ragioni organizzative dovute ai frequenti turn-over, il principale “Ospedale” degli agenti pubblici coinvolti, ovvero l’anestesista Marta Distenti e lo specialista Professor Papaverini, non è in grado di sapere come si comporteranno i propri agenti.

Inoltre, il Principale mostra una certa “indulgenza” verso le relazioni esterne del Professor Protesini, dal momento che quest’ultimo garantisce performance elevate in termine di portafoglio pazienti e ricavi economici all’Ospedale stesso.

E dunque, gli agenti pubblici, in questo caso, promuoveranno esclusivamente l’interesse primario dell’organizzazione? Oppure promuoveranno anche interessi secondari, cioè interessi privati propri? Il Principale non può, o non ha intenzione di saperlo.

Il Principale, cioè, è cieco. L’asimmetria del Principale cieco si manifesta ogniqualvolta il principale, cioè una pubblica amministrazione, delega funzioni e risorse ad un ufficio o ad un dipendente pubblico oppure ad un operatore economico a cui viene affidato un lavoro o servizio o la realizzazione di un’opera pubblica.

L’asimmetria sta nel fatto che il principale non è in grado o non ha intenzione di sapere, del tutto o anche solo in parte, se l’agente eseguirà le istruzioni che gli ha fornito, né se avrà utilizzato appropriatamente le risorse pubbliche che gli sono state assegnate.

Questa asimmetria informativa può essere ridotta attraverso meccanismi di controllo, ma non può essere del tutto esclusa. La pubblica amministrazione, infatti, essendo un principale diffuso, dal momento che il potere è riconducibile alla collettività, deve per forza di cose affidarsi a degli agenti e delegare loro funzioni.  Paradossalmente l’unico modo per escludere l’asimmetria informativa del Principale cieco è che il Principale agisca per proprio conto, ma questo è impossibile.

L’asimmetria del Principale cieco, invece, può essere ampliata dal fatto che il Principale, in questo caso un Direttore Generale o un Direttore Sanitario o Amministrativo, decida coscientemente di non controllare i propri agenti per premiare la cura di un interesse primario. Nel nostro caso la performance organizzativa che genera aumento del portafoglio clienti e maggiori ricavi.

Esiste anche una seconda asimmetria informativa. Fateci caso, sia il Professor Protesini, sia l’anestesista Marta Distenti detengono informazioni che non sono in possesso dei destinatari, cioè del paziente e potrebbero trarre vantaggio dal fatto che i suddetti destinatari non sono, o non sono pienamente al corrente della situazione.

Questa seconda asimmetria informativa, che noi chiamiamo “secondaria” è più facile da individuare nel nostro caso. Il paziente è privo di informazioni riguardo, da un lato, alla necessità e urgenza dell’operazione chirurgica e, dall’altro, alla situazione problematica rilevata in sede di visita anestesiologica.

Il paziente percepisce che tali informazioni siano detenute dagli agenti pubblici, cioè il Professor Protesini e Marta.

Per questo il paziente rivolge una domanda diretta a Marta: “Magari mi può fornire lei queste informazioni, visto che collabora con il Professore”?

Questa asimmetria informativa genera il rischio che l’agente pubblico abusi della particolare condizione di svantaggio del destinatario, dal momento che quest’ultimo ha un interesse diretto ad ottenere tale informazione che, presumibilmente, gli permetterà di affrontare l’operazione serenamente oppure, di rifiutarsi di affrontarla.

Tuttavia, affinché si verifichi un evento corruttivo mancano ancora due elementi.

Il primo dei quali è piuttosto noto, almeno in astratto e si chiama conflitto di interessi.

Degli esiti del suo screening Marta informa senza indugio un componente dell’equipe del Professor Protesini che la ascolta attentamente.

Marta riferisce anche della perplessità del paziente e delle scarse informazioni che gli sono state fornite in merito all’imminente operazione chirurgica.

Il dottor Lo Schiavo, collaboratore del dottor Protesini, le risponde con una certa preoccupazione…

“Non se ne parla di non operare!” e continua: “Siamo già sotto ai numeri che avevamo concordato con il produttore!” e si lascia scappare anche: “Per stare nei numeri dovremmo operare anche le renne di Babbo Natale!”

L’ultima frase, purtroppo, l’abbiamo estrapolata da un caso reale: “https://milano.repubblica.it/cronaca/2017/03/23/news/tangenti_nella_sanita_arrestato_medico_del_pini-161192802/ “.

Non conosciamo, ovviamente, i termini della relazione tra l’equipe del Professor Protesini e le aziende produttrici di dispositivi protesici, ma è indubbio che tale relazione è particolarmente intensa, tanto da generare un potente “interesse secondario”.

Questo interesse secondario che potremmo definire come l’interesse ad avvantaggiare un operatore economico privato produttore di protesi, confligge con l’interesse primario che è la tutela della salute del paziente, da un lato e la tutela dei meccanismi di concorrenzialità del mercato dei dispositivi protesici, dall’altro.

Ecco dunque che si genera il conflitto di interessi.

L’Agente ha un proprio spazio di manovra o di discrezionalità che lo può condurre, in presenza di interessi secondari, ad interferire con l’interesse primario.

Manca un ultimo tassello al nostro puzzle. Né Marta né l’equipe del Professor Protesini, infatti, hanno perseguito ancora nessuna condotta illecita, almeno limitatamente al caso del nostro paziente.

Ma poi…

Non si preoccupi dottor Lo Schiavo” risponde la dottoressa Marta Distenti: “Io potrei rappresentare per voi un buon investimento visto che l’Ospedale mi assegna quasi tutte le visite anestesiologiche. Facciamo così, io rassicuro i pazienti, visto che a me chiedono informazioni che a voi spesso non si permettono di chiedere. Dica al Professor Protesini che lo verrò a trovare per parlare di me e del mio futuro”.  Ovviamente Marta si impegna a non far emergere i problemi rilevati in sede di visita anestesiologica.

L’operazione viene condotta dall’equipe del Professor Protesini. Il paziente supera brillantemente l’operazione.

Ed ecco l’azzardo morale, cioè il comportamento opportunistico attraverso cui Marta e l’equipe del Professor Protesini perseguono, in concreto, propri interessi a spese della collettività e della pubblica amministrazione.

Abbiamo così tutti gli ingredienti della corruzione come abuso di potere. Marta Distenti e l’equipe del Professor Protesini, perseguendo i propri interessi, hanno inquinato l’azione amministrativa determinando un danno all’interesse pubblico che, ricordiamo, è la tutela della salute del paziente e la salvaguardia dei meccanismi di concorrenzialità del mercato dei dispositivi protesici.

La circostanza per cui il paziente ha superato brillantemente l’operazione non deve generare false aspettative di legittimità della condotta degli agenti in questione. Intanto perché abbiamo fatto correre un rischio elevato ed inutile ad un paziente, poi perché probabilmente il suddetto paziente non aveva bisogno della protesi e, quindi, abbiamo generato un danno alla sua salute e un inutile spreco di risorse pubbliche. Infine, si è generato un pregiudizio alla salvaguardia dei meccanismi di concorrenzialità del mercato dei dispositivi protesici: la protesi, infatti, non è stata scelta perché qualitativamente e economicamente migliore rispetto alle altre o più appropriata rispetto alla patologia, bensì viene selezionata in ragione della particolare relazione che intercorre tra l’agente pubblico Professor Protesini e l’azienda produttrice.

Se il paziente fosse deceduto, ovviamente, la posizione degli agenti pubblici si sarebbe ulteriormente aggravata: avrebbero risposto, oltre che di corruzione, anche di omicidio colposo.

 


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#stateacasa con SPAZIOETICO #10

10. LA NOTTE IN CUI TUTTE LE VACCHE SONO NERE

di Massimo Di Rienzo e Andrea Ferrarini

SPAZIOETICO ASSOCIAZIONE PROFESSIONALE

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… DIE NACHT WORIN ALLE KÜHE SCHWARZ SIND – THE NIGHT IN WHICH ALL COWS ARE BLACK – LA NUIT  OU TOUTES LES VACHES SONT NOIRES  – LA NOCHE DONDE TODAS LAS VACAS SON NEGRAS …

(by Andrea Ferrarini)

PRIMA PARTE

SECONDA PARTE

“LA NOTTE IN CUI TUTTE LE VACCHE SONO NERE”. Nella prefazione della Fenomenologia dello Spirito il filosofo Hegel usa queste parole per criticare la concezione che Schelling aveva dell’Assoluto.

Lasciando da parte gli appassionanti dibattiti della filosofia idealista, possiamo comunque dire che in una notte in cui tutte le mucche sono nere è difficile distinguere qualcosa. E’ difficile distinguere una mucca dall’altra.

Una difficoltà di questo tipo è riscontrabile anche nel Codice Penale.
le diverse fattispecie di reati contro la pubblica amministrazione, che dovrebbero guidare i Giudici nella valutazione delle condotte illecite e nella repressione degli eventi di corruzione, a volte creano solo una gran confusione.

Questa confusione si genera, perché gli eventi di corruzione sono un continuum , che viene segmentato in tipologie di reato per ridurre la discrezionalità dei tribunali e per garantire che le persone siano giudicate ed eventualmente condannate in base a criteri di valutazione condivisi, trasparenti e imparziali.

Tuttavia, il passaggio dal continuo (dei fenomeni) al discreto (dei reati) lascia dei buchi: c’è sempre qualche aspetto del fenomeno, qualche particolare comportamento, che non si lascia incasellare in uno specifico reato. E così i confini tra le diverse tipologie di reato diventano incerti.

In questo articolo analizziamo una di queste incertezze, che deriva dal modo in cui le fattispecie di reato si sono evolute nel tempo, e in parte anche dalla natura “liquida” dei fenomeni corruttivi, che sembrano sfuggire a qualunque tentativo di catalogazione.

I reati evolvono, proprio come le specie animali. E durante l’evoluzione capita che alcune fattispecie di reato si estinguano (un po’ come è successo con i dinosauri) lasciando posto a nuove fattispecie di reato.

Facciamo un salto indietro nel tempo e ritorniamo al 1990. L’anno dei mondiali, ma anche l’anno in cui è entrata in vigore la Legge numero 86, “Modifiche in tema di delitti dei pubblici ufficiali contro la pubblica amministrazione“.

La legge 86 / 90 ha realizzato la più grande riforma della parte speciale del codice penale dal 1930 ad oggi. Uno degli obiettivi della riforma era quello di ridurre il rischio ingerenza della Magistratura nella gestione delle pubbliche amministrazioni e nelle scelte tecniche e politiche, delimitando e specificando meglio i singoli reati

Per inciso, vale la pena di notare che le tensioni tra Politica e Magistratura non si sono risolte con l’entrata in vigore della L. n. 86/1990: nel 1992 sarebbe “esplosa” Tangentopoli e, da allora in poi, il problema dei rapporti tra Magistratura e Politica sembra essersi cronicizzato …

Come il presunto meteorite che fece estinguere i dinosauri, la Legge n. 86/1990 ha investito il Capo I del Titolo II del Codice Penale, ha modificando 13 articoli, aggiunto 5 reati e ne ha abrogati 2.

I Paleontologi fanno un sacco di fatica per indentificare le specie animali che si sono estinte … devono cercare fossili in lungo e in largo, oppure scheletri miracolosamente sopravvissuti all’ingiuria del tempo.

Noi siamo più fortunati! E’ sufficiente andare sul sito “NORMATTIVA” e cercare la versione del Codice Penale italiano (Regio Decreto n. 1398/1930, meglio noto come “Codice Rocco”) in vigore prima del 1990.

Il Codice Penale vigente prima della riforma attuata dalla Legge 86 era più o meno simile a quello attuale, ma ecco che nel solito Capo I del Titolo Secondo, tra i delitti dei pubblici ufficiali contro la pubblica amministrazione, vediamo aggirarsi tre fattispecie di reato ormai estinte, cioè abrogate:

  • IL PECULATO PER DISTRAZIONE cioè la condotta del pubblico ufficiale che non si appropria delle risorse della pubblica amministrazione, ma le utilizza per finalità diverse da quelle specificamente previste. Questa figura di reato era punita dall’art. 314 del C.P., insieme al peculato per appropriazione.
  • L’INTERESSE PRIVATO IN ATTI DI UFFICIO (art. 324 del C.P), che puniva Il pubblico ufficiale, che, direttamente o per interposta persona, o con atti simulati, favorisse un interesse privato in qualsiasi atto della pubblica Amministrazione presso la quale esercitava il proprio ufficio
  • L’ABUSO INNOMINATO (art. 323 del C.P.), una specie di “reato-jolly” che consentiva di sanzionare il pubblico ufficiale, che, abusando dei poteri inerenti alle sue funzioni, commettesse qualsiasi fatto non previsto come reato da una particolare disposizione di legge, per recare ad altri un danno o per procurargli un vantaggio.

Queste fattispecie di reato sono state abrogate dalla riforma del 1990, che ha lasciato in vita solo il peculato per appropriazione, cioè il reato di peculato come lo conosciamo oggi.

Non sono scomparse del tutto, però! Sono confluite nel nuovo reato di abuso d’ufficio , che la Legge n. 86/1990 ha introdotto riscrivendo completamente l’art. 323 del C.P. L’abuso d’ufficio è diventato insomma, una sorta di “Reato-Pantagruel” che ha ingoiato condotte criminose molto diverse tra loro e che consente di punire condotte che non trovano una collocazione specifica in altri reati del codice.

Il reato di abuso d’ufficio, nato nel 1990, ha subito modifiche nel 1997 e nel 2012 e probabilmente subirà modifiche anche in futuro. Ma non è riuscito ad assorbire tutte le condotte illecite che venivano sanzionate dai reati abrogati dalla legge 86.
Esistono, per esempio, dei comportamenti illeciti, che non sembrano integrare esattamente la fattispecie di reato dell’abuso d’ufficio, ma che non integrano nemmeno esattamente la fattispecie di reato di peculato. E che vagano in una vasta area grigia (in una notte di vacche nere) che separa l’abuso d’ufficio dal peculato!

Facciamo un esempio…

Le Malefatte del dottor Paolo Prodigo
Il dottor Paolo Prodigo, direttore dell’Ufficio Edilizia dell’Azienda Ospedaliera “San Miope Martire” ha autorizzato il pagamento di fatture presentate dall’Impresa Edile Volpe Srl, fatture che facevano riferimento a lavori mai realizzati .
Il dottor Prodigo non ha pagato le fatture in prima persona . Lui si è limitato ad autorizzare il pagamento, attestando, falsamente, che i lavori erano stati effettuati. Il mandato di pagamento, invece, è stato emesso dal Responsabile dei servizi finanziari dell’Ospedale, il dott. Dario Distratto.

Perché il dottor Prodigo è così generoso con questa azienda?

Perché sua moglie, Valeria Volpe, è la titolare della Volpe Srl. Le fatture false sono state pagate dalla Tesorieri dell’Ospedale con dei bonifici a favore della Volpe Srl, sul conto corrente aziendale dedicato ai pagamenti da parte delle pubbliche amministrazioni.  Da lì una parte dei soldi è stata bonificata sul conto personale, cointestato, della signora Volpe e del dott. Prodigo”.

Quale reato potrebbe aver commesso il dott. Prodigo? Per capirlo, proviamo a “seguire i soldi”, per capire dove vanno a finire:

  1. La Volpe Srl emette una fattura (per lavori mai svolti).
  2. Il dottor Prodigo autorizza il pagamento della fattura, anche se sa che è falsa.
  3. Il dottor Distratto, a seguito dell’autorizzazione, invia il mandato di pagamento alla Tesoreria.
  4. La Tesoreria paga la fattura, con un bonifico sul conto della Volpe Srl.
  5. La Volpe Srl bonifica parte dei soldi sul conto personale della sig.ra Volpe.
  6. La signora Volpe e il dottor Prodigo sono marito e moglie.
  7. Il conto è cointestato, quindi il denaro bonificato è anche del dott. Prodigo.

Allora … quale reato ha commesso il dott. Prodigo?

Potrebbe aver commesso il reato di abuso d’ufficio: non ha dichiarato la propria situazione di conflitto di interessi. Anziché astenersi, il dottor Prodigo ha abusato delle sue funzioni, autorizzando il pagamento di fatture false, in questo modo causando un illecito vantaggio all’azienda di sua moglie e a se stesso.

L’abuso d’ufficio è un reato “di ricaduta”: punisce con la reclusione da 1 a 4 anni il pubblico ufficiale o l’incaricato di pubblico servizio che abusa delle proprie funzioni “salvo che il fatto non costituisca più grave reato”.

Esiste qualche altro reato contro la pubblica amministrazione, che il dott. Prodigo potrebbe aver commesso?

Sicuramente, non ha commesso il reato di corruzione: non ha chiesto tangenti alla Volpe Srl … piuttosto, la tangente se l’è costruita da solo … e la tangente l’ha pagata l’ospedale per cui lavora! Il dottor. Prodigo ha autorizzato un pagamento che non doveva essere autorizzato e poi è entrato in possesso di una parte dei soldi pagati alla Volpe Srl dall’Ospedale.

Il Peculato … il dott. Prodigo potrebbe aver commesso il reato di Peculato! In effetti, si è appropriato dei soldi dell’azienda ospedaliera!
Il peculato è un reato più grave dell’abuso d’ufficio, che prevede come pena la reclusione per un minimo di 4 anni, fino a un massimo di 10 anni e 6 mesi!
Chiaramente, il dott. Prodigo si è appropriato dei soldi pubblici in modo indiretto, usando l’azienda di sua moglie come schermo: la sua condotta potrebbe essere qualificata come peculato per distrazione. Cioè il dott. Prodigo ha orientato le risorse pubbliche verso un fine diverso da quello assegnato.

Nel nostro caso, le risorse erano state messe a bilancio dall’azienda ospedaliera, per pagare i lavori effettuati dai fornitori. Il dott. Prodigo, invece, le ha usate per pagare lavori mai realizzati e per far arricchire l’azienda di sua moglie.
Il ragionamento non fa una piega … ma c’è un piccolo, importantissimo dettaglio: il peculato per distrazione è stato abrogato nel 1990 ed è confluito nel reato di abuso d’ufficio!

Insomma siamo ritornati al punto di partenza … all’abuso d’ufficio.

Tuttavia, la condotta del dott. Prodigo è qualcosa di più di un abuso d’ufficio: in fin dei conti, ha autorizzato il pagamento delle fatture false, perché sapeva benissimo che quei soldi sarebbero finiti sul conto corrente suo e di sua moglie.
Quindi, la sua intenzione era quella di appropriarsi dei soldi dell’Azienda Ospedaliera!!!

La situazione si sta facendo complicata … all’orizzonte, si intravedono vacche nere nella notte nera!

Per salvare “capra e cavoli”, potremmo dire che nel nostro caso la distrazione presuppone l’appropriazione: il dott. Prodigo ha pagato le fatture false emesse dall’azienda di sua moglie, perché credeva di poter disporre delle risorse pubbliche a proprio piacimento. Era come se già fosse roba sua. Se avesse considerato quelle risorse di tutti, non le avrebbe usate per scopi privati.

Quindi in realtà il dott. Prodigo ha commesso il reato di peculato per appropriazione, che è ancora oggi punito dall’articolo 314 del codice Penale
Il nostro ragionamento non è privo di senso: la Corte di Cassazione, con una sentenza di qualche hanno fa (la n. 11636 del 2012) ha confermato la condanna per peculato di un funzionario pubblico che aveva provveduto al pagamento di fatture inesistenti o gonfiate, nella piena consapevolezza di incrementare le casse di una società a fini privati, e non già allo scopo di realizzare la funzione pubblica.

Secondo la Cassazione, il pubblico ufficiale aveva “posto in essere atti senza alcuna giustificazione, realizzando così l’interversione nel possesso e interrompendo la relazione funzionale tra il denaro e il suo legittimo proprietari”, cioè l’Ente pubblico per cui lavorava.

In altri termini si era comportato “uti dominus, cioè come se fosse il proprietario del denaro dell’Ente pubblico.

Il caso del dott. Prodigo è molto simile al caso preso in esame dalla Cassazione. Quindi potrebbe davvero trattarsi di peculato! Come Sherlock Holmes, forse siamo arrivati alla soluzione … Abbiamo scoperto di cosa è colpevole il colpevole.

Ma ecco che il buon vecchio dott. Watson se ne esce con una delle sue elementari osservazioni: Ma il dott. Prodigo non ha pagato le false fatture di sua moglie … ha solo autorizzato il loro pagamento, che è stato fatto dal suo collega dott. Distratto!
Elementare Watson” … elementare e diabolico!

In effetti, il dott. Prodigo non aveva la disponibilità delle risorse pubbliche. Non poteva pagare le fatture. E l’art. 314 del Codice Penale parla chiaro: commette il reato di peculato il pubblico ufficiale o l’incaricato di pubblico servizio che si appropria di denaro o di altra cosa mobile altrui “di cui ha il possesso o la disponibilità in ragione del proprio ufficio o servizio”. Le fatture sono state pagate dal dott. Distratto, che si è fidato del dott. Prodigo ed ha disposto il pagamento senza fare ulteriori verifiche. 

E in questo caso, Cassazione mette la parola fine alla nostra indagine:

CORTE DI CASSAZIONE, SEZ. VI PENALE – SENTENZA 26 febbraio 2016, n.8018: “Non è configurabile il delitto di peculato bensì quello di abuso d’ufficio nel caso in cui l’agente pubblico, pur titolare del potere di emettere provvedimenti che diano avvio a procedure volte a dare alla res o alla pecunia altrui una diversa destinazione e non anche titolare del potere di adottare ‘mandati o ordini di pagamento’ […] adotti determinazioni illegittime che […] diano poi luogo all’emissione di mandati o ordini di pagamento di somme che recepiscano quale presupposto le determinazioni illegittime delle proposte formulate, in tal modo intenzionalmente procurando a sé o ad altri un ingiusto vantaggio patrimoniale
Tradotta in italiano (perché il linguaggio giuridico utilizza dei tecnicismi che lo rendono incomprensibile ai comuni mortali!), la sentenza dice questo: “Un Agente pubblico che non effettua i pagamenti, ma li autorizza soltanto, commette il reato di abuso di ufficio, e non il reato di peculato, nel caso in cui l’autorizzazione sia illegittima e il pagamento procuri a lui stesso o ad altri un ingiusto vantaggio”.

Insomma, il dott. Prodigo si è appropriato dei soldi del suo Ente, ma nessuno probabilmente lo condannerà mai per questo.

“LA NOTTE IN CUI TUTTE LE VACCHE SONO NERE”.


 

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#stateacasa con SPAZIOETICO #9

9. SE LA CORRUZIONE FOSSE UNA FAMIGLIA, CHE FAMIGLIA SAREBBE?

di Massimo Di Rienzo e Andrea Ferrarini

SPAZIOETICO ASSOCIAZIONE PROFESSIONALE

LA FAMIGLIA AZZARDI (by Andrea Ferrarini).

STORYBOARD 
Libro II – Titolo II La famiglia Azzardi è una famiglia di criminali, che abita in Via dei Delitti in Particolare, al civico numero 2, in un enorme caseggiato in cui abitano tutti i reati contro la Pubblica Amministrazione
Capo I Per la precisione la Famiglia Azzardi vive nella Scala 1, in cui ci sono tutti gli appartamenti riservati ai reati dei pubblici ufficiali contro la Pubblica Amministrazione

Le parti comuni e gli appartamenti sono ridotti in uno stato pietoso … Ma non certo per mancanza di manutenzione!

L’amministratore di condominio ha fatto eseguire diversi lavori di rifacimento e pesanti ristrutturazioni nel 2012, nel 2015 e nel 2019 … Ma nonostante questo … la Scala 1 continua a fare acqua da tutte le parti
La famiglia Azzardi è assai numerosa: è composta da padre, madre e tre figlie. Insieme a loro vive anche lo zio Peculato.  Sono tutti pubblici ufficiali o incaricati di pubblico servizio e sono tutti dediti ad attività illecite …
Albero genealogico Ecco una foto della famiglia …

Art. 314 – Peculato (fratello di Abuso d’ufficio)

Art. 317 – Concussione (moglie di Abuso d’ufficio)

Art. 318 – Corruzione per l’esercizio della funzione (sorella gemella di corruzione)

Art. 319 – Corruzione per un atto contrario ai doveri d’ufficio (sorella gemella di corruzione)

Art. 319 Quater – Induzione indebita a dare o promettere utilità (ultima nata)

Art. 323 – Abuso d’ufficio (Padre di corruzione e induzione)

I sei componenti della Famiglia Azzardi vivono in un tri-locale, ma occupano solo due stanze: il resto della casa, la soffitta e la cantina sono usate come deposito, per nascondere il denaro e le altre utilità che i componenti della famiglia accumulano grazie alle loro attività illecite.
Conosciamoli meglio …
Foto di brigante Abuso d’Ufficio (art. 323 del C.P.)
Abuso d’Ufficio è il capofamiglia ed è anche io capo-banda! Ed è abilissimo a sfruttare il proprio ruolo pubblico.

Abuso d’ufficio se ne frega delle leggi e dei regolamenti e anche quando è in una situazione di conflitto di interessi, si guarda bene dal dirlo!

Infatti, il suo unico scopo nella vita è usare la funzione pubblica a proprio vantaggio (o a vantaggio dei propri familiari e amici),oppure per arrecare un danno ingiusto agli altri.

E’ veramente una brutta persona! Ma forse gli altri membri della Famiglia Azzardi sono persino peggiori di lui!!!

Foto di brigante Peculato (art. 314 del C.P.)
Peculato è il fratello di Abuso d’Ufficio. E’ un ladruncolo da quattro soldi. Ha lavorato in molte pubbliche amministrazioni e società pubbliche ed è sempre riuscito ad approfittarne:

  • Quando faceva l’infermiere in un ospedale, rubava i medicinali
  • Quando lavorava in un Comune, usava l’auto di servizio per andare al mare nei weekend
  • Quando lavorava alle poste, fregava i soldi dai libretti postali dei correntisti!

Peculato è sempre stato così impegnato a fregare gli altri, da non avere nemmeno il tempo di cercarsi una casa in cui vivere. E così vive da anni insieme alla famiglia del fratello, nonostante la di lui moglie, la signora Concussione, lo accusi di rubarle sistematicamente le sigarette …

Foto di Brigantessa Art. 317 – Concussione
La signora Concussione è la moglie di Abuso d’Ufficio.

Si sono incontrati tanti anni fa, mentre stavano mettendo in atto attività illecite nella medesima pubblica amministrazione e si sono subito innamorati.

La signora Concussione è una maga dell’estorsione: sfrutta il proprio potere di pubblico ufficiale, per estorcere beni e utilità ai malcapitati destinatari della propria azione amministrativa.

Nella vita ha fatto molti lavori, presso molte pubbliche amministrazioni, ma il suo lavoro principale è sempre stato minacciare il prossimo suo delle peggiori sciagure, per ottenere qualcosa di non dovuto.

Nonostante gli impegni professionali, è riuscita anche ad avere tre figlie e ad allevarle trasmettendo loro i profondi valori criminogeni della famiglia Azzardi!

Foto di Brigantessa Art. 318 – Corruzione Impropria
Corruzione Impropria è la primogenita della famiglia. Ma in fondo è primogenita a metà, perché ha una sorella  gemella: Corruzione Propria.  Il suo vero nome di battesimo è “Corruzione per l‘esercizio della funzione”, ma era un nome troppo lungo e quindi tutti, fin da piccola, l’hanno sempre chiamata Impropria.

Corruzione Impropria è la pecora nera della famiglia, perché è convinta di essere onesta! Crede di essere onesta perché, a differenza di sua madre Concussione, non estorce denaro ai privati, ma si accorda con loro. La sua non è una violenza: è uno scambio che soddisfa tutte le parti in causa.

Impropria crede di essere onesta, perché svolge sempre con solerzia e precisione il proprio lavoro. Anzi, dopo avere incassato la tangente, lavora ancora meglio! Il denaro e le utilità, dal suo punto di vista, sono solo un incentivo finalizzato all’aumento dell’efficienza!

In realtà, Corruzione Impropria è disonesta tanto quanto gli altri membri della Famiglia Azzardo, perché si fa pagare due volte per svolgere il proprio lavoro.

E chi acconsente a darle denaro o utilità che non le sarebbero dovute, il corruttore, lo fa perché ha un tornaconto personale ed è disonesto tanto quanto lei! 

Foto di Brigantessa Art. 319 – Corruzione Propria
E’ la sorella gemella di Corruzione Impropria. Il suo vero nome è “Corruzione per un atto contrario ai doveri d’ufficio”. Un nome lunghissimo che lei però porta con orgoglio, anche se mamma e papà la chiamano semplicemente “Propria”.

Corruzione Propria, fin da piccola, è stata elogiata dalla famiglia per la sua intraprendenza: a scuola,  per esempio, aiutava i compagni durante le verifiche di italiano e matematica, in cambio delle loro merendine.

Anche  Propria, come sua sorella Impropria, non estorce denaro ai privati, ma si accorda con loro. La sua non è una violenza: è uno scambio che soddisfa tutte le parti in causa.

La differenza tra le due sorelle sta in questo: Corruzione Propria si fa pagare PER NON LAVORARE. Oppure per ritardare atti e decisioni che sarebbero dovuti in ragione della propria funzione pubblica.

Foto di brigantessa Art. 319 Quater – Induzione indebita (a dare o promettere utilità)
Foto di brigantessa.

 

E’ nata nel novembre del 2012 ed è la più giovane della famiglia.

Induzione Indebita ha preso tutto dalla sua mamma, la signora Concussione. Si assomigliano molto. Ma Induzione Indebita, come tutte le figlie, vuole essere diversa dalla sua mamma: “Da grande io non obbligherò le persone a darmi dei soldi o delle utilità”, dice mentre gioca a decapitare le sue bamboline “Cercherò di ingannarle, per indurle in tentazione: mi pagheranno perché si saranno convinti che è meglio così, perché io sono più forte di loro e perché pagare, in fondo, conviene anche a loro!”

Mamma Concussione la ascolta e non può che rallegrarsi per la proprietà di linguaggio della figlia. Però scuote anche la testa:

“Ai miei tempi anche questa era concussione!” pensa mentre apre una bustarella fresca di giornata “Concussione per induzione … Nulla di nuovo!  La mia ultima figlia è quella che più mi assomiglia. E’ un pezzo di me che ho perso, solo perché mettesse le gambe e andasse in giro da solo per il mondo. Ma non sarà facile, per lei, trovare una strada davvero sua, cioè una strada che non appartenga all’insieme delle strade possibili che io avevo già immaginato”

Scorrono le facce dei protagonisti insieme alla scritta:

“SI RINGRAZIANO I BRIGANTI …. PER AVERE PRESTATO LA FACCIA AI PROTAGONISTI DI QUESTO VIDEO”.


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#stateacasa con SPAZIOETICO #8

8. LA CORRUZIONE IN AMBITO SANITARIO

di Massimo Di Rienzo e Andrea Ferrarini

SPAZIOETICO ASSOCIAZIONE PROFESSIONALE

 

1. GLI ATTORI DEL SISTEMA

La corruzione in ambito sanitario è qualcosa di davvero peculiare. Tanto peculiare che ANAC (Autorità Anticorruzione) nel 2015 ha deciso di dedicare un’intera sezione dell’aggiornamento al Piano Nazionale Anticorruzione (PNA) alla Sanità Pubblica.

Ma perché l’ambito sanitario è così esposto a rischio di corruzione?

Partiamo dagli attori del sistema della salute, che sono rappresentati nella seguente infografica, elaborata dal dott. Massimo Brunetti, Vicepresidente di A.I.I.S. (Associazione Italiana Integrità della Salute):

BRUNETTI

I cittadini e la loro salute sono al centro della fitta rete di relazioni e di interessi che anima il mondo della sanità. I cittadini ed i mercati sono i PRINCIPALI DELEGANTI. I PRINCIPALI DELEGATI, invece sono rappresentati da:

  • Politici (nazionali, regionali e locali);
  • OMS, Strutture e Agenzie Europee;
  • Ministeri e assessorati regionali;
  • Agenzie nazionali e regionali;
  • Aziende Sanitarie Locali;
  • Strutture Sanitarie e Socio-Sanitarie pubbliche.

La politica attraverso le scelte operate dalle amministrazioni regionali, nomina i vertici delle organizzazioni del Sistema Sanitario Nazionale, Aziende Sanitarie Locali e Ospedali.

I cittadini, in qualità di PRINCIPALI DELEGANTI, esercitano un controllo sull’operato dei PRINCIPALI DELEGATI attraverso le Associazioni di pazienti, oppure attraverso i cosiddetti “cani da guardia” (watchdog), cioè i giornalisti ed i media. L’Autorità Giudiziaria, INVECE, è chiamata ad esercitare, in nome e per conto dei cittadini PRINCIPALI DELEGANTI, il controllo sull’operato sia dei PRINCIPALI DELEGATI, sia degli AGENTI.

Attorno al PRINCIPALE DELEGATO, soprattutto attorno alla Politica, gravitano partiti, comitati elettorali e lobbisti, che hanno interesse ad orientarne, dall’esterno, le decisioni. 

Il Sistema Sanitario funziona grazie al contributo degli AGENTI PUBBLICI, cioè dei medici, degli operatori sanitari, della componente amministrativa, della componente tecnica. Ma non solo! Il Sistema infatti funziona anche grazie al contributo dei fornitori privati. Si pensi alle aziende farmaceutiche, alle biomedicali, ma anche a chi svolge attività complementari, dal portierato allo smaltimento di rifiuti. Si pensi anche alle strutture private accreditate. Tali attori sono da considerare AGENTI PRIVATI, portatori di ingenti interessi.

La qualità, la credibilità e l’innovazione del Sistema Sanitario viene assicurata da una fitta rete di relazioni che interessa la ricerca clinica, la regolamentazione dei protocolli di trattamento e la regolamentazione dei farmaci. Questa rete di relazioni coinvolge AGENTI PUBBLICI, professionisti clinici, ricercatori universitari, comitati etici, ed AGENTI PRIVATI, società farmaceutiche in particolare. Tale rete si consolida in organizzazioni quali le società scientifiche, nell’editoria scientifica, nei rapporti con le Università pubbliche e private, fino ad arrivare alle Istituzioni nazionali ed internazionali, quali l’OMS, le Agenzie europee, le agenzie ministeriali ecc…

Il settore privato è coinvolto anche in qualità non tanto di AGENTE, ma anche di DESTINATARIO di attività di controllo da parte del Sistema Sanitario Nazionale. Si pensi alle industrie del settore agricolo, agli esercizi commerciali destinatari di attività ispettive da parte delle Aziende Sanitarie, 

I DESTINATARI finali del sistema sono, come abbiamo già visto, i singoli cittadini che rivendicano il proprio diritto alla salute.

La promozione degli interessi primari che circolano all’interno di questa fitta rete di relazioni viene assicurata dalle regole che governano, a tutti i livelli, il sistema. Talvolta però le regole saltano e interessi secondari, cioè interessi della sfera privata di PRINCIPALI DELEGATI, AGENTI e DESTINATARI prevalgono rispetto agli interessi primari della collettività.

2. ERRORI, ABUSI, FRODI E CORRUZIONE

La corruzione danneggia il Sistema Sanitario Pubblico, causando “perdite”, se ci riferiamo agli interessi primari o degli “sprechi”, se ci riferiamo alle risorse economiche. Ma la corruzione non è l’unica causa di perdite all’interno del Sistema. L’European Healthcare Fraud and Corruption Network (EHFCN) ha sviluppato nel 2016 una “Matrice delle Perdite” (EHFCN, Waste Tipology Matrix) che classifica le perdite a seconda che siano dovute a quattro tipologie di atti individuali: errore, abuso, frode o corruzione.

  • L’errore è definito come “l’ingiusto ottenimento di un beneficio di qualsiasi natura attraverso la rottura non intenzionale di una regola”. Ad esempio, un errore consiste nel fare pagare un servizio che però non è stato erogato.
  • L’abuso viene definito come l’intenzionale aggiramento di una regola o l’approfittarsi dell’assenza di una regola per ottenere un beneficio. Ad esempio, c’è abuso quando si eroga e si fa pagare un servizio senza che vi sia una effettiva indicazione medica.
  • La frode è l’ottenimento illegale di un beneficio di qualsiasi natura attraverso la violazione intenzionale di una regola. Ad esempio far pagare una prestazione che non è stata erogata è una frode.
  • La corruzione è definita come l’ottenimento illegale di un beneficio di qualsiasi natura attraverso atti di abuso di potere che coinvolgano terze parti. Ad esempio, prescrivere intenzionalmente un farmaco inefficace per riceverne un beneficio da parte della casa produttrice è un esempio di corruzione.

Ad esclusione degli errori, tutte le altre tipologie di atti individuali identificate dall’EHFCN (abuso, frode e corruzione) possono essere considerate manifestazioni del fenomeno corruttivo inteso come “utilizzo del sistema sanitario pubblico per ottenere vantaggi non dovuti”.

Vista la particolare complessità dell’ambito sanitario le Istituzioni europee hanno deciso di promuovere una serie di studi approfonditi al fine di fornire una descrizione più precisa degli ambiti principali di “perdita” degli interessi primari a causa di eventi corruttivi.

La Commissione Europea ha prodotto un documento sull’argomento (Updated study on corruption in the healthcare sector, EU 2017), in cui le azioni corruttive e fraudolente in ambito sanitario vengono distinte in sei categorie:

  • corruzione nell’erogazione di servizi sanitari. Una tangente è un’utilità economica o altra utilità fornita, promessa o accettata in cambio di un vantaggio in riferimento ad un trattamento o a una cura.
  • corruzione negli appalti, cioè nel processo di acquisizione dei beni e dei servizi in ambito sanitario.
  • relazioni commerciali improprie, che coprono tutte le interazioni tra l’industria, i fornitori di beni e servizi in ambito sanitario ed i regolatori e che non sono direttamente collegate ai processi di acquisizione di beni e servizi.
  • uso improprio della posizione ricoperta o di una rete, come, ad esempio, il traffico di influenze, il pantouflage, il conflitto di interessi, il favoritismo ed il nepotismo.
  • richieste di rimborso indebite, come ad esempio la fatturazione di prestazioni inesistenti, oppure il rimborso di servizi non necessari o non erogati.
  • frode e appropriazione indebita di farmaci, dispositivi medici e servizi.

3. I DIVERSI LIVELLI DELLA CORRUZIONE IN SANITA’

La corruzione si può generare a diversi livelli, cioè coinvolgendo i diversi ruoli previsti dal Modello di Agenzia Esteso (cfr. lezione “Il sacro fuoco del diritto alla salute”). La corruzione infatti si può manifestare:

  • tra PRINCIPALE DELEGANTE e PRINCIPALE DELEGATO,
  • tra PRINCIPALI DELEGATI,
  • tra PRINCIPALE DELEGATO E AGENTE,
  • tra AGENTI,
  • tra AGENTE E DESTINATARIO,
  • tra PRINCIPALI o AGENTI e soggetti esterni alla “sfera pubblica”.

La corruzione che coinvolge PRINCIPALE DELEGANTE e PRINCIPALE DELEGATO si manifesta, ad esempio, quando il PRINCIPALE DELEGATO cerca di orientare le decisioni del PRINCIPALE DELEGANTE, facendo leva sugli interessi privati dei singoli componenti di tale “Principale diffuso”. Questo accade, ad esempio, quando un politico, candidato alle elezioni (nazionali o regionali) “compera” il voto di alcuni soggetti che possono orientare a proprio vantaggio le scelte dell’elettorato, offrendo in cambio trattamenti di favore o ruoli all’interno del Sistema Sanitario Pubblico.

La corruzione tra PRINCIPALI DELEGATI, invece, può assumere molte forme. La più nota è la corruzione nell’ambito dei processi di nomina dei vertici delle Aziende Sanitarie (Direttori Generali) da parte delle Regioni. In quest’ambito può accadere che le relazioni tra i due PRINCIPALI DELEGATI (Regione e Direttore Generale) promuovano interessi secondari, che influenzano la selezione, la conferma o la revoca dei Direttori Generali.

La corruzione che coinvolge PRINCIPALE DELEGATO E AGENTE è la più nota e include tutte quelle situazioni in cui l’AGENTE abusa del proprio potere e/o manipola i processi organizzativi, per favorire interessi secondari a discapito degli interessi primari della propria organizzazione.

La corruzione TRA AGENTI, invece, è meno evidente, ma ugualmente pericolosa: questo tipo di corruzione si manifesta tra AGENTE PUBBLICO (funzionario amministrativo o professionista sanitario) e AGENTI PRIVATI, che forniscono all’organizzazione sanitaria beni e servizi, o che forniscono (in regime di accreditamento) dei servizi al posto dell’organizzazione sanitaria. La corruzione TRA AGENTI spesso segue le dinamiche di una “fidelizzazione reciproca”: l’AGENTE PUBBLICO (ad esempio il medico che lavora in un reparto ospedaliero) ha tutto l’interesse a fidelizzare l’AGENTE PRIVATO che gli fornisce un servizio (ad esempio l’azienda che fornisce macchinari diagnostici ed esegue la manutenzione) e viceversa. Questo tipo di corruzione apparentemente non genera perdite o sprechi: in realtà la fidelizzazione falsa le logiche di selezione degli AGENTI PRIVATI e danneggia il mercato, perché non consente a nuovi operatori economici di proporre i propri servizi all’organizzazione pubblica.

Anche la corruzione tra AGENTE E DESTINATARIO è molto nota ed è quella che spesso viene raccontata dalle cronache: questa corruzione si genera quando l’AGENTE PUBBLICO (ad esempio un ispettore della ASL) abusa del proprio potere, per estorcere denaro o altre utilità al DESTINATARIO (ad esempio una azienda che potrebbe essere sottoposta ad un controllo).

Infine, esiste la corruzione che coinvolge soggetti interni alla sfera pubblica (Principali, Agenti o Destinatari) e soggetti esterni, cioè soggetti privati che non giocano nessuno dei ruoli identificati dal Modello di Agenzia Esteso, ma che possono influenzare dall’esterno le decisioni e le azioni intraprese da Principali, Agenti e Destinatari. Ecco un elenco, non esaustivo, di questi external influencers:

  • partiti politici;
  • comitati elettorali;
  • comitati d’affari;
  • lobbisti
  • rappresentanti commerciali e mediatori;
  • associazioni di categoria;
  • associazioni tra pazienti
  • società scientifiche;
  • editoria scientifica;
  • società di consulenza;
  • giornalisti e media.

4. LA CORRUZIONE ISTITUZIONALE

thompsonInfine, è proprio in ambito sanitario che emerge il concetto di corruzione come “inquinamento del potere delegato pubblico a fini privati”. Il concetto è di Dennis Frank Thompson[1], un autore che è considerato il pioniere degli studi sul conflitto di interessi.

Thompson, negli anni Novanta, è stato il primo a comprendere che il fenomeno corruttivo è più complesso della semplice “corruzione individuale”[2]. Egli ha introdotto il concetto di “corruzione istituzionale”, proprio in riferimento all’ambito sanitario, laddove eventi di corruzione individuale possono beneficiare di un particolare “contesto istituzionale”. Secondo Thompson, la corruzione individuale è il guadagno personale di individui che svolgono compiti ed attività all’interno di un’organizzazione in cambio della promozione di propri interessi privati, mentre la corruzione istituzionale ha a che fare con la responsabilità che ha un’organizzazione nell’orientare il comportamento degli individui verso il raggiungimento o meno degli interessi primari.

Nella corruzione istituzionale vanno ricomprese le azioni che non si configurano necessariamente come illegali, ma che hanno le potenzialità per minare alla radice le finalità ultime del sistema in cui sono commesse, causando anche considerevoli perdite in termini di risorse economiche.

reichmannA seguito di queste interessanti analisi, una ricercatrice tedesca, Margit Sommersguter-Reichmann, ha proposto recentemente uno schema che collega le varie tipologie “perdita” di interessi primari della EHFCN, con gli ambiti individuati dallo studio dell’Unione europea e, infine, con le intuizioni di Dennis Thompson sulla differenza tra corruzione individuale e corruzione istituzionale.

Unione europea EHFCN Corruzione individuale Corruzione istituzionale
corruzione nell’erogazione di servizi sanitari Frode

Corruzione

Probabile

Probabile

Possibile

Possibile

corruzione negli appalti Abuso

Frode

Corruzione

Improbabile

Probabile

Probabile

Probabile

Possibile

Possibile

relazioni commerciali improprie Abuso

Frode

Corruzione

Improbabile

Probabile

Probabile

Probabile

Possibile

Possibile

uso improprio della posizione ricoperta o di una rete Abuso

Frode

Corruzione

Improbabile

Probabile

Probabile

Probabile

Possibile

Possibile

richieste di rimborso indebite Abuso

Frode

Corruzione

Improbabile

Probabile

Probabile

Probabile

Possibile

Possibile

frode e appropriazione indebita di farmaci, dispositivi medici e servizi Abuso

Frode

Corruzione

Possibile

Probabile

Probabile

Probabile

Possibile

Possibile

Considerato che negli ambiti individuati dallo studio dell’Unione europea il rischio di abusi, frodi e corruzioni è elevato, si percepisce chiaramente come tale rischio non si limiti alla corruzione individuale, ma venga enfatizzato dalle particolari caratteristiche del contesto sanitario e da comportamenti e scelte organizzative in grado di orientare o semplicemente rendere “possibile” un evento corruttivo individuale.

 


[1] https://scholar.harvard.edu/dft/home

[2] Dennis F. Thompson, Ethics in Congress: from individual to istitutional corruption, 1995


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#stateacasa con SPAZIOETICO #7

 

7. L’EQUAZIONE DI KLITGAARD

di Massimo Di Rienzo e Andrea Ferrarini

SPAZIOETICO ASSOCIAZIONE PROFESSIONALE

I fattori da tenere in considerazione, per stimare il livello di corruzione di un sistema (MONOPOLIO, DISCREZIONALITA’ E ACCOUNTABILITY) sono descritti in una formula, nota come “equazione di  Klitgaard[1].

  • C = M + D – A: “la corruzione aumenta se i soggetti delegati agiscono in regime di monopolio (M) e hanno ampia discrezionalità (D), mentre diminuisce se i soggetti delegati sanno che dovranno rendere conto (–A = Accountability) del loro operato”

A nostro parere, l’equazione di Klitgaard non spiega perché esiste la corruzione e non identifica i fattori di rischio specifici, che possono rendere vulnerabile alla corruzione un determinato processo. Piuttosto, identifica le circostanze generali (presenza di monopoli, elevata discrezionalità e scarsa accountability) che consentono alla corruzione di diffondersi all’interno di qualunque sistema pubblico, perché rendono possibile l’azzardo morale.

I sistemi pubblici si differenziano per la quantità di monopoli, discrezionalità e accountability che contengono. Ed il settore sanitario pubblico, nello specifico, evidenzia forti posizioni di monopolio e discrezionalità elevata. 

1. Monopolio

La delega dei Bréter genera un monopolio sul fuoco, a vantaggio del vecchio Bhardeh e dei suoi aiutanti, che non solo sono gli unici a poterlo accendere e alimentare, ma possono anche limitarne e regolarne l’utilizzo da parte della comunità:

Infine il vecchio […]  disse “ Tracciate un largo cerchio attorno al fuoco. Lo chiameremo Ghorto. Sarà un luogo sacro al Diw Pehùr. Nessuno potrà metterci piede senza il vostro consenso, perché voi sarete i Lew, che accompagnano i Bréter vicino al fuoco, per cuocere le carni degli animali e bruciare legni profumati” .

Il Ghorto, come il perimetro sacro di un tempio o il presbiterio di una cattedrale, delimita fisicamente lo spazio entro il quale Principale Delegato e Agenti esercitano il proprio monopolio sul fuoco. In modo simile, anche il sistema sanitario contempla non tanto dei luoghi fisici, ma delle procedure attraverso cui le strutture pubbliche monopolizzano l’accesso ai percorsi di cura: liste d’attesa, prescrizioni, certificazioni, ecc … Questo monopolio sulla salute non viene indebolito dalla partecipazione dei privati al sistema sanitario pubblico. In Italia, per esempio, l’apertura al privato si risolve in una inclusione dei privati nel sistema pubblico, con la conseguente estensione della platea dei monopolisti.    

2. Discrezionalità

La delega attribuisce al Principale Delegato e agli Agenti un’ampia discrezionalità: nel corso della piccola cerimonia di investitura del vecchio Bhardeh, la tribù non fornisce al Principale delegato istruzioni particolari su come svolgere il proprio compito. Il vecchio Bhardeh avrà ampi margini discrezionalità. Quella stessa discrezionalità che si riscontra anche nella gestione dei processi del sistema sanitario pubblico: percorsi di cura, attività di vigilanza per la tutela della salute pubblica, attività di prevenzione, acquisto di macchinari, dispositivi medici o di farmaci. In tutti i casi, i professionisti hanno e devono avere degli ampi margini di discrezionalità, per poter scegliere liberamente le soluzioni più adeguate per la promozione della salute della comunità e dei singoli pazienti.  

3. Accountability

Responsabilizzare gli attori del sistema può contribuire a ridurre la corruzione. E il livello di Accountability può essere aumentato:

  • con interventi repressivi, vale a dire aumentando le pene previste per i reati di corruzione e garantendo la cosiddetta certezza della pena;
  • con interventi preventivi, cioè agendo sull’etica individuale, professionale e delle organizzazioni, per ridurre la probabilità siano messi in atto comportamenti corruttivi.

L’ambito sanitario è caratterizzato da un elevato grado di accountability. I professionisti sanitari sono soggetti a un forte controllo circa gli esiti delle loro attività. In certi casi, il livello di accountability è talmente elevato da diventare deleterio. Come nel caso della responsabilità medica, lasciata in mano agli avvocati e ai giudici, che rischia di innescare fenomeni di medicina difensiva.

Quella che manca è una responsabilizzazione dei professionisti sanitari rispetto al proprio ruolo di Agenti pubblici. Cioè rispetto ai danni che possono essere causati non ai pazienti o alla salute pubblica, ma ai processi del sistema sanitario che deve garantire il diritto alla salute. Tale lack of accountability, questa carenza di responsabilità è forse meno evidente tra i medici veterinari, che hanno, anche storicamente, una maggiore percezione del proprio ruolo di pubblici ufficiali; mentre è molto diffusa tra i medici chirurghi e gli infermieri.

In alcuni casi, chi si occupa di salute umana ritiene fondamentale garantire la salute dei pazienti, anche a costo di commettere delle irregolarità dal punto di vista amministrativo. In altri casi, l’obbligo deontologico di garantire la salute del paziente è percepito come preminente rispetto all’etica pubblica, che richiederebbe di garantire l’equidistanza dagli interessi e di non causare distorsioni nella gestione dei processi. E nella maggior parte dei casi i professionisti sanitari ritengono di non essere più di tanto toccati dal rischio di corruzione, perché non gestiscono procedimenti amministrativi.

In realtà, come vedremo nei prossimi articoli, esistono dei fenomeni corruttivi che sono tipicamente associati allo svolgimento della professione medica in ambito pubblico. 


[1] Robert Klitgaard, Controlling Corruption, University of California Press, Berkeley and Los Angeles, 1988


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6. PROCESSI DI DELEGA E CORRUZIONE

di Massimo Di Rienzo e Andrea Ferrarini

SPAZIOETICO ASSOCIAZIONE PROFESSIONALE

 

La favola del fuoco non ha un lieto fine:

Da quel giorno i Bréter ebbero un solo Pehùr sempre acceso al centro del Ghorto, davanti alle caverne. E il fuoco fu di tutti e di nessuno insieme.

Il vecchio Bhardeh dalla lunga barba morì dopo molti anni ed il suo corpo fu bruciato con grandi onori.

Morì convinto che il Diw Pehùr fosse contento del grande fuoco che i Bréter tenevano accesso per lui.

Ma era cieco e i suoi occhi non vedevano i Bhew che rubavano la legna dalla foresta, per accendersi un fuoco privato nelle proprie caverne.

Non vedevano le Arg che si addormentavano davanti al fuoco e non si curavano della fiamma che si spegneva.

Non vedevano alcuni Ey che regalavano un pezzo di carne ai Lew, per entrare nel Ghorto e usare il fuoco prima degli altri …

E’ come se la delega del fuoco abilitasse ogni tipo di azzardo morale: peculato (i Bhew che rubavano la legna dalla foresta, per accendersi un fuoco privato nelle proprie caverne), mala gestio (le Arg che si addormentavano davanti al fuoco e non si curavano della fiamma che si spegneva) e corruzione (alcuni Ey che regalavano un pezzo di carne ai Lew, per entrare nel Ghorto e usare il fuoco prima degli altri).

Delega e corruzione (non solo nell’antica tribù dei Bréter, ma anche negli attuali sistemi sanitari pubblici) sembrano andare di pari passo: la delega degli interessi primari struttura un potere (il potere di custodire il bene comune e promuovere gli interessi di una comunità di persone) che la pubblica amministrazione esercita attraverso i Principali Delegati e gli Agenti pubblici. E insieme al potere emerge anche il tentativo di comprare il potere, per riavere quello che è stato delegato.

La corruzione è il tentativo (mai completamente riuscito, ma nemmeno mai del tutto fallito) di privatizzare il bene pubblico.

Una privatizzazione che non è una appropriazione, ma una domesticazione. Il corruttore non ruba il fuoco, come Prometeo, per darlo agli uomini (confitto tra sacro e profano), ma compra chi fa la guardia al fuoco, per trarre un vantaggio personale (conflitto tra pubblico e privato).

1. Il Modello di Agenzia “Esteso” e le sue asimmetrie informative.

La corruzione è favorita dalle asimmetrie informative e dai conflitti di interessi che si producono all’interno della sfera pubblica.

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In particolare, l’asimmetria informativa è la condizione in cui un’informazione non è condivisa integralmente fra gli attori o i ruoli di un processo : un ruolo detiene (o è percepito come colui che detiene) maggiori informazioni rispetto agli altri ruoli e può trarre un vantaggio da questa configurazione.

2. L’asimmetria delle comunità monitoranti

Tra Principale Delegante e Principale Delegato si sviluppa l’ASIMMETRIA DELLE COMUNITA’ MONITORANTI. Il Principale Delegante (cioè la comunità dei cittadini, degli elettori, dei contribuenti, ecc…) non è in grado di sapere come il Principale sta svolgendo il proprio compito; se, cioè, il Principale Delegato sta promuovendo correttamente gli interessi primari. A questo livello si evidenziano a volte conflitti tra l’interesse primario del Principale Delegante e gli interessi secondari del Principale Delegato. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, tra i due Principali si generano conflitti tra interessi primari, derivanti dal fatto che il Principale Delegato ridefinisce il contenuto dell’interesse primario del Principale Delegante. Per esempio, interesse primario dei contribuenti e dei cittadini (Principali Deleganti) è che il sistema sanitario utilizzi in modo efficiente ed efficace le risorse pubbliche, garantendo il diritto alla salute di tutti i cittadini. Tuttavia, il Ministero della Salute e le Regioni (che sono Principali Delegati) possono reinterpretare e ridefinire l’interesse primario, promuovendo azioni di contenimento della spesa sanitaria regionale, con una possibile riduzione dei servizi sanitari erogati ai Destinatari.    

3. L’asimmetria primaria

L’ASIMMETRIA PRIMARIA invece è quella, ben nota, che si genera tra Principale Delegato e Agente pubblico. Il Principale Delegato promuove l’interesse primario attraverso l’opera dell’Agente, ma non può controllare che l’Agente si attenga alle sue istruzioni. A questo livello si possono verificare tipicamente dei conflitti tra interessi primari e secondari, ma anche conflitti tra gli interessi primari, innescati dallo stesso Principale Delegato. Per esempio, all’interno di un ospedale pubblico, un medico (che è Agente pubblico) potrebbe percepire un conflitto tra l’interesse primario a garantire le migliori cure possibili e l’interesse primario alla riduzione della spesa, innescato dalla scelta della Direzione Generale di “tagliare il budget” assegnato al suo reparto.

4. L’asimmetria secondaria

Abbiamo poi l’ASIMMETRIA SECONDARIA, che si genera tra l’Agente pubblico e il Destinatario dell’azione amministrativa, che si determina in virtù del fatto che il Destinatario percepisce che l’Agente pubblico possiede informazioni rilevanti, che possono avvantaggiarlo o danneggiarlo. Alcuni esempi di asimmetria secondaria in ambito sanitario:

  • tra i Destinatari che devono accedere ai percorsi di cura e i medici, gli infermieri e gli operatori dei CUP, che conoscono il funzionamento del sistema sanitario;
  • tra le aziende sottoposte a controlli veterinari e i componenti dei nuclei ispettivi delle ASL, che conoscono la normativa di riferimento e le logiche di selezione dei soggetti economici da sottoporre a controllo;
  • tra le ditte di onoranze funebri e gli operatori addetti alle camere mortuarie, che conoscono i nominativi dei pazienti deceduti

A questo livello si evidenziano soprattutto conflitti tra interessi primari e secondari e convergenze tra interessi secondari.

5. L’asimmetria inversa

Esiste infine un’ultima asimmetria informativa, l’ASIMMETRIA INVERSA, che coinvolge l’Agente pubblico e il Destinatario, ma i ruoli sono invertiti. Adesso è il Destinatario dell’azione amministrativa ad essere in una condizione di vantaggio informativo. Questa asimmetria si evidenzia, ad esempio, nell’area degli appalti, quando la pubblica amministrazione deve acquistare prodotti o servizi di cui non conosce a fondo le caratteristiche, che invece sono note agli operatori economici.


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5. PRINCIPALI, AGENTI E DESTINATARI

di Massimo Di Rienzo e Andrea Ferrarini

SPAZIOETICO ASSOCIAZIONE PROFESSIONALE

 

Nell’articolo precedente abbiamo osservato che la Teoria Principale-Agente non è adeguata a descrivere le relazioni di delega del settore pubblico e in particolar modo le relazioni che si instaurano nel sistema sanitario pubblico. Nella Teoria Principale-Agente, infatti, la delega è lineare e coinvolge due soggetti (Principale ed Agente), mentre nel sistema sanitario pubblico l’Agente pubblico è in relazione con molti Principali ed è coinvolto in più di una relazione di delega.

Questa inadeguatezza dipende dal fatto che alla Teoria Principale-Agente mancano dei ruoli e, di conseguenza, tutti i soggetti con cui il professionista sanitario è in relazione diventano dei Principali, apparentemente tutti uguali:

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Ma quali sono i ruoli mancanti? Vediamolo insieme …

1. Il Principale Delegante

Partiamo, ancora una volta, dalla favola del fuoco:

5_2Tutti i Bréter andarono nella caverna dove viveva il vecchio Bhardeh, che era cieco ed aveva una barba lunga fino ai piedi, ma che era da tutti considerato un uomo saggio. “Gli animali uccisi con la lancia sono della mano che tiene la lancia” dissero gli Ey “invece la foresta è di tutti, la legna è di tutti, uno solo è il Pehùr! Mentre noi andremo a cacciare, tu, vecchio Bhardeh, preparerai un grande fuoco, con tutta la legna della tribù. Un fuoco che non si spegnerà mai, dove cuoceremo la nostra carne e bruceremo legni profumati per il Diw Pehùr.

La delega viene effettuata da tutti i componenti della tribù. Siamo quindi davanti ad una sorta di Principale Collettivo, che delega un interesse che è comune a tutti i suoi componenti:

Il Pehùr occupava un posto importante nella vita della tribù: con il fuoco i Bréter cucinavano il cibo, si scaldavano d’inverno e bruciando legni profumati mandavano verso il cielo le loro preghiere al “Diw Pehùr”, il Dio del Fuoco.

Gli interessi sono strategie funzionali alla soddisfazione di determinati bisogni. Il fuoco serve ai Bréter, per soddisfare bisogni primari (mangiare e scaldarsi), ma anche bisogni di appartenenza e trascendenza (il fuoco ad esempio serve per svolgere riti di tipo religioso).  Questi bisogni sono comuni a tutti i componenti della tribù ed il fuoco è senza dubbio un bene prezioso. Perché allora i Bréter decidono di privarsi del fuoco? Per un motivo molto pratico. Lasciare il fuoco nella disponibilità di tutti è controproducente.

Diw PehurMa non sempre le cose andavano nel modo migliore: a volte mancava la legna da ardere, oppure la legna c’era ma era bagnata. E allora non era possibile cucinare la carne. Altre volte invece diverse famiglie accendevano il loro fuoco per il Diw Pehùr nello stesso momento, e i diversi fumi, gradevoli se presi da soli, si mescolavano diventando una miasma puzzolente che impestava l’aria. “Diw Pehùr si arrabbierà!” esclamavano gli anziani con le lacrime agli occhi, tra i colpi di tosse dei Bréter mezzo intossicati dal fumo. 

Diventa quindi conveniente delegare a un limitato numero di soggetti (al vecchio Bhardeh e alla sua “squadra”) la responsabilità di tenere acceso il fuoco.

Una comunità che delega un interesse che è (o che è percepito come) comune a tutti i suoi componenti è un Principale molto particolare, che chiameremo Principale Delegante.  Si tratta di un Principale diffuso e collettivo: nessun componente di una comunità è un Principale Delegante, perché è la comunità, nella sua totalità, a delegare.

Ma cos’è il fuoco di cui parla la favola? E’ proprio il fuoco o è un simbolo che rimanda ad altro?

Chi opera nel sistema sanitario non avrà difficoltà a riconoscere nel fuoco una metafora della salute: la salute è un bene prezioso e la sua perdita può costare la vita. I diversi tipi di patologia possono precludere alle persone il soddisfacimento dei loro bisogni primari (chi è malato non può lavorare e potrebbe avere difficoltà a muoversi e a nutrirsi) e ci sono anche malattie soggette a stigma sociale, che causano l’emarginazione dell’individuo con conseguente frustrazione del bisogno di avere uno status sociale o semplicemente di sentirsi una società. Insomma, fuoco e salute incidono pesantemente (con la loro presenza o mancanza) sulla piramide dei bisogni umani. Inoltre l’interesse per la salute, al pari dell’interesse ad avere un fuoco pronto all’uso, può essere vantaggiosamente delegato.

Un’altra caratteristica del Principale Delegante è che non può riprendersi ciò che ha delegato!  Come abbiamo visto, la delega dell’interesse alla salute è avvenuta in modo graduale e non lineare: una prima delega è avvenuta in tempi assai remoti ed ha trasferito tale interesse ai medici, mentre una seconda delega si è sovrapposta alla prima, trasferendo l’interesse alla salute anche allo Stato e generando i sistemi sanitari moderni. Oggi, al termine di questo percorso, nessuno di noi può più riappropriarsi dell’interesse alla salute e curarsi da solo: equivarrebbe ad un suicidio ed è praticamente impossibile, perché la delega dell’interesse alla salute ha consentito di sviluppare conoscenze, strumenti e strutture che nessun essere umano potrebbe acquisire da solo nell’arco della propria esistenza.

2. Il Principale Delegato e gli Agenti pubblici

La seconda delega narrata nella favola del fuoco è quella attuata dal vecchio Bhardeh, che è debole e cieco e quindi non può, da solo, tenere acceso il fuoco. Ha bisogno di trovare degli aiutanti:

5_3Allora il vecchio Bhardeh chiamò tre bambini e disse loro: “le mie gambe sono stanche e voi sarete le mie gambe: vi chiamerete Bhew e il vostro compito sarà andare a raccogliere la legna nella foresta”

Poi il vecchio Bhardeh chiamò tre donne e disse loro: “i miei occhi non vedono e voi sarete i miei occhi: vi chiamerete Arg, accenderete il Pehùr e veglierete giorno e notte, affinché la fiamma non si spenga mai”

Infine il vecchio chiamò tre uomini anziani, ma che un tempo erano stati degli Ey coraggiosi e disse loro: “[…] voi sarete i Lew, che accompagnano i Bréter vicino al fuoco, per cuocere le carni degli animali e bruciare legni profumati” 

Il vecchio Bhardeh delega ed è delegato: è stato delegato dalla tribù a curare il fuoco e, a sua volta, delega la cura del fuoco ad altri: è un Principale Delegato.

I Bhew, le Arg e i Lew hanno chiaramente un ruolo che è già spiegato dalla Teoria Principale-Agente: sono, appunto, degli Agenti pubblici. Gli Agenti pubblici sono delegati, ma non possono delegare devono rispondere non a un singolo Principale, ma a una catena di Principali  (Deleganti e Delegati).

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3. I  Destinatari

L’ultimo ruolo mancante nella Teoria Principale-Agente, ma che dobbiamo assolutamente prendere in considerazione, è quello del Destinatario, cioè del soggetto privato coinvolto nei processi di una pubblica amministrazione. Il Destinatario può essere giocato da diverse tipologie di soggetti privati. Per esempio, sono Destinatari:

  • i beneficiari di procedimenti amministrativi di autorizzazione o concessione,
  • i percettori di benefici economici,
  • le aziende e le persone fisiche sottoposte ad attività di ispezione, vigilanza o controllo,
  • le aziende e le persone fisiche che ricevono una sanzione dalla pubblica amministrazione,
  • i pazienti di una struttura sanitaria pubblica.

I Destinatari si trovano, generalmente, in una situazione di svantaggio all’interno della sfera pubblica: non possono governare o influenzare i processi pubblici e si interfacciano con gli Agenti pubblici, che esercitano un potere sui Destinatari, in virtù delle deleghe ricevute.

Tuttavia, la libertà del Principale e degli Agenti pubblici non è mai illimitata. La tribù, infatti, impone a Bhardeh una sola, semplice regola:

“Mai e poi mai negherai a un Bréter di usare il Pehùr:  perché il fuoco che farai non è tuo!”  

Nel momento in cui i Bréter delegano l’interesse collettivo a produrre il fuoco, acquisiscono il diritto individuale di accedere al fuoco. Mentre il Principale Delegato e i suoi Agenti pubblici non diventano proprietari del fuoco, ma suoi custodi. I diritti individuali “compensano” il rischio derivante dalla delega dell’interesse collettivo: la privatizzazione del fuoco da parte del Principale Delegato e degli Agenti pubblici (Bhew, Arg e Lew).

Anche nel sistema sanitario pubblico italiano accade, mutatis mutandis, più o meno la stessa cosa: il diritto individuale alla salute e all’universalità delle cure compensa la delega dell’interesse collettivo alla salute e tutela i destinatari, in qualità di componenti del Principale diffuso che ha delegato tale diritto.

Il ruolo di Destinatario è anche caratterizzato da una certa ambiguità.  Innanzitutto, come visto in precedenza, il paziente, che è il Destinatario del sistema sanitario pubblico, è anche il Principale del medico in quanto professionista in ambito privato. Inoltre, uno stesso soggetto può giocare, in tempi diversi ma nell’ambito dello stesso processo, il ruolo di Destinatario e di Agente. Un esempio lampante di questa alternanza è fornito dalle procedure di gara:

  • nella fase di pubblicazione del bando di gara e di selezione del contraente, l’operatore economico è un Destinatario, che partecipa alla gara ed è soggetto ad attività di controllo e valutazione;
  • nella fase di esecuzione/fornitura, l’operatore economico è un Agente, delegato a realizzare lavori o erogare servizi a favore dell’amministrazione o in sua vece;
  • nella fase di rendicontazione, fatturazione e pagamento delle prestazioni, l’operatore economico ri-diventa un Destinatario, cioè un beneficiario dell’amministrazione.

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Infine, il ruolo di Destinatario e quello di Principale Delegante, sono strettamente connessi, anche se rimangono distinti: i singoli componenti del Principale Delegante sono i Destinatari. Nella favola del fuoco, per esempio, l’intera tribù dei Bréter delega al vecchio Bhardeh la responsabilità di tenere acceso un fuoco, a beneficio dei singoli membri della tribù. Ma nessun singolo componente della tribù dei Bréter può rivendicare il fuoco come suo …   

4. Il Modello di Agenzia Esteso

I diversi ruoli che abbiamo identificato durante questa lezione, e le relazioni che intercorrono tra tali ruoli, definiscono un Modello di Agenzia alternativo a quello rappresentato dalla Teoria Principale-Agente, che chiameremo “Modello di Agenzia Esteso” e che possiamo a grandi linee riassumere nello schema seguente:

5_6

Ovviamente, ogni ruolo deve essere inteso al plurale: in un sistema ci possono essere diversi Principali, diversi Agenti e numerosi Destinatari.

Come abbiamo detto, il Modello di Agenzia Esteso è alternativo  al modello proposto dalla Teoria Principale-Agente (che per comodità riproduciamo qui sotto):

5_7

Il Modello di Agenzia proposto dalla Teoria Principale-Agente è molto più semplice (contempla solo due ruoli) ed è adatto a descrivere i rapporti di agenzia che si instaurano nella sfera privata: ad esempio, la relazione tra un agente immobiliare e gli acquirenti di un appartamento, oppure la relazione tra una impresa e il suo agente monomandatario, oppure ancora, come abbiamo visto, la relazione tra il medico e il suo paziente.  La Teoria Principale-Agente è anche utile per descrivere genericamente il rapporto che lega un Agente pubblico alla sua pubblica amministrazione.

Il Modello di Agenzia Esteso, invece, è utile per rappresentare la complessità dei sistemi pubblici, le “catene di principali” (Deleganti e Delegati) che pesano sugli Agenti pubblici ed i Destinatari dell’azione amministrativa.

5. Un esempio di applicazione del Modello di Agenzia Esteso

In precedenza abbiamo visto che in ambito sanitario possiamo identificare due processi di delega: un primo processo (“Delega 1”) che coinvolge il professionista sanitario e il suo paziente e che ha luogo sia in ambito pubblico che in ambito privato; e un secondo processo (“Delega 2”), che coinvolge il professionista sanitario e una molteplicità di Principali e che ha luogo solo  in ambito pubblico e che si sovrappone alla “Delega 1”:

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Se si analizza questo insieme di deleghe usando la Teoria Principale-Agente, tutti i soggetti con cui il professionista sanitario è in relazione diventano dei Principali, apparentemente tutti uguali:

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Se si analizza questo “grappolo di relazioni” usando il Modello di Agenzia Esteso, si ottiene una migliore distribuzione di ruoli:

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Contribuenti e Collettività sono adesso dei Principali Deleganti. Lo Stato, le Regioni e la Direzione Aziendale di una organizzazione sanitaria sono dei Principali Delegati. E il professionista sanitario, come in precedenza, ha il ruolo di Agente pubblico.

Ma la differenza maggiore deriva dal fatto di aver introdotto il ruolo di Destinatario : adesso il paziente gioca due ruoli distinti, che non possono in alcun modo essere sovrapposti:

  • in ambito privato, il paziente continua ad essere un Principale ;
  • in ambito pubblico, invece, il paziente è un Destinatario.

Il paziente in ambito privato “sta sopra” il professionista sanitario; mentre in ambito pubblico, in quanto destinatario,  “sta sotto” il professionista sanitario. Questa differenza “strutturale” non è di poco conto, perché ha come conseguenza che in ambito pubblico il singolo paziente non partecipa ad alcun processo di delega, ma rivendica il proprio diritto alla salute.

Il professionista sanitario deve mettere le proprie competenze al servizio del paziente, ma non solo: in quanto Agente pubblico deve mediare  tra il diritto alla salute del Destinatario e gli interessi primari dei suoi Principali. Nel caso in cui il sistema, come purtroppo spesso accade, non garantisca il diritto alla salute del paziente, ovviamente il professionista può e deve (in forza della propria deontologia professionale) mettersi dalla parte del Destinatario! Ma la tutela dei diritti del paziente non può mai comportare la manipolazione o la distorsione dei processi messi in atto dal sistema sanitario pubblico e la lesione degli interessi primari espressi dalla catena di Principali (Cittadini, Contribuenti, Stato, Regioni, Direzione Aziendale), cui l’Agente pubblico deve rendere conto.  

Il professionista sanitario che lavora in ambito pubblico è, insomma, preso in mezzo tra l’incudine dei Destinatari e il martello dei suoi Principali ed è chiamato a mediare tra diritti e interessi primari. Invece il professionista che lavora esclusivamente in ambito privato, non deve affrontare tutta questa complessità.


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