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lo spazio dei comportamenti non esigibili per legge (Lord Moulton)

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Il conflitto di interessi nei Gruppi di Azione Locale (GAL). Un nuovo percorso formativo curato da @spazioetico per la Rete Rurale Nazionale

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  1. CONFLITTO DI INTERESSI IN LEADER. PERCHE’ CE NE OCCUPIAMO

L.E.A.D.E.R. è l’acronimo di Liaison Entre Actions de Développement de l’Économie Rural (collegamento tra le azioni di sviluppo dell’economia rurale). 
Dal 1989 è uno degli strumenti delle politiche europee per promuovere l’innovazione nelle aree rurali italiane attraverso la creazione di GAL – Gruppi di azione locale che hanno il compito di elaborare e realizzare una strategia di sviluppo locale sostenibile e progetti di cooperazione fra i territori.

Nel 2010 la Corte dei Conti europea evidenziò una “questione conflitto di interessi” nei Gruppi di Azione Locale. L’aver preso consapevolezza dell’inefficacia dei meccanismi di emersione e gestione del conflitto di interessi guidò, successivamente la Commissione europea a stabilire nuove regole per il susseguente ciclo di programmazione (2013-2020).

Il tema del “conflitto di interessi” in riferimento allo sviluppo rurale e a LEADER, è stato approfondito per una serie di motivi:

  • la corretta gestione dei conflitti di interessi è funzionale ai principi della corretta gestione delle risorse pubbliche e, soprattutto, della concorrenza;
  • è opinione ormai condivisa che la presenza di conflitti di interessi è alla base della gran parte dei fenomeni corruttivi nelle pubbliche amministrazioni, ma anche nei soggetti che gestiscono risorse pubbliche;
  • le modalità con cui vengono assunte le decisioni sono determinanti ai fini dell’immagine con cui il Gal viene riconosciuto dai terzi (siano essi appartenenti alla comunità locale di riferimento o le Autorità pubbliche responsabili dell’attuazione del Programma) e della reputazione delle persone che in esso operano.

A livello generale, in Italia, esiste una generale sottovalutazione del conflitto di interessi. Oppure, una sovrapposizione tra conflitto di interessi e corruzione, che è uno dei sintomi della scarsa consapevolezza del fenomeno da parte degli individui, delle organizzazioni e dei cittadini.

Senza una riflessione sulla capacità dei conflitti di interesse di allontanare le decisioni dal bene comune, è difficile per chi gestisce risorse pubbliche di perseguire l’obiettivo e per gli osservatori (cittadini, utenti, osservatori qualificati, ecc.) di fidarsi di loro.

 

  1. OBIETTIVI DEL PERCORSO FORMATIVO

La Rete Rurale Nazionale offre un percorso formativo integrato che, attraverso l’uso di Videolezioni, Learning Object e casi concreti (scenari), mira a:

  • costruire una conoscenza di base dei meccanismi che sono alla base del conflitto di interessi e del fenomeno corruttivo,
  • offrire ai partecipanti strumenti di auto-valutazione sulla presenza e sull’intensità di propri e altrui conflitti di interessi,
  • offrire alle organizzazioni (GAL) strumenti per l’emersione e la gestione dei conflitti di interessi nell’ambito delle attività e delle decisioni di propria competenza.

 

  1. PERCORSO FORMATIVO SUL CONFLITTO DI INTERESSI: ISTRUZIONI PER L’USO

Il percorso formativo si caratterizza per l’utilizzo di strumenti e metodologie innovative. La piattaforma di erogazione della formazione è interamente online. La formazione è “blended”, cioè vengono utilizzati diversi strumenti (la Videolezione, il Learning Object, il caso concreto o SCENARIO).

Il percorso formativo è suddiviso in 6 MODULI, che dovranno essere consultati in ordine progressivo (dal n.1 al n.6). I primi due moduli contengono anche un “caso concreto” (SCENARIO) con l’obiettivo di calare le tematiche di carattere generale all’interno di situazioni concrete. Ogni modulo contiene:

  • Una videolezione rappresenta l’unità di apprendimento che introduce il modulo formativo e focalizza alcuni aspetti di carattere generale e specifico.
  • Un Learning Object (LO) costituisce un particolare tipo di risorsa di apprendimento autoconsistente, dotato di modularità, reperibilità, riusabilità e interoperabilità, che ne consente la possibilità di impiego in contesti diversi. Attraverso il LO, le tematiche emerse con la videolezione vengono approfondite e apprese.
  • In alcuni moduli (1 e 2) un “caso concreto” o SCENARIO, che mira a collegare i concetti appresi attraverso il LO, con la realtà quotidiana che i partecipanti si troveranno ad affrontare.

 

I MODULI FORMATIVI

  • MODULO 1 – Verso una definizione di “conflitto di interessi”
  • MODULO 2 – Il conflitto di interessi in LEADER
  • MODULO 3 – Conflitto di interessi, un quadro normativo
  • MODULO 4 – La valutazione del conflitto di interessi
  • MODULO 5 – Il conflitto di interessi nelle attività e nei processi del GAL
  • MODULO 6 – Conflitto di interessi e GAL, come organizzarsi

 

  1. CREDITS

Il percorso formativo sul conflitto di interessi è stato realizzato da Massimo Di Rienzo, fondatore di @SPAZIOETICO. La realizzazione tecnica delle videolezioni, l’impaginazione e l’assistenza tecnica è a cura di Alberto Marchi @Rete Rurale Nazionale. Il coordinamento generale è di Raffaella Di Napoli @Rete Rurale Nazionale.

Cliccare qui per accedere al percorso formativo.

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Il FENOMENO CORRUTTIVO. Teorie e soluzioni

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di Massimo Di Rienzo e Andrea Ferrarini

Cari lettori di @spazioetico,

avete avuto la possibilità, nel corso dell’estate 2018, di ricevere da noi numerose informazioni e di ascoltare le nostre opinioni su cosa è la corruzione e come si combatte, ma è tempo di sistematizzare in maniera un po’ più concettuale tutti i nostri discorsi.

La questione è attuale, anche in considerazione del fatto che il governo di questo Paese ha adottato un nuovo disegno di legge (DDL anticorruzione) in materia di contrasto alla corruzione.

Questo post, tra le altre cose, si collega al precedente: “Le città improbabili (2): Asinaria” che, in maniera evocativa, pone la questione dell’efficacia (annunciata) del nuovo provvedimento e della rappresentazione del fenomeno corruttivo di questi ultimi giorni da parte di esponenti del governo che non sembra, almeno per noi di @spazioetico, particolarmente aderente alla realtà.

 

1. L’anticorruzione funziona?

Dunque, la QUESTIONE, da cui si dovrebbe SEMPRE partire è: le politiche di prevenzione e contrasto alla corruzione funzionano?

Se ci limitiamo a consultare i dati e le informazioni disponibili a livello internazionale la risposta sembra essere piuttosto chiara: NO.

Nell’ottobre 2014, Johnsøn, Taxell & Zaum, in una ricerca pubblicata su U4.no dal titolo “Mapping evidence gaps in anti-corruption Assessing the state of the operationally relevant evidence on donors’ actions and approaches to reducing corruption“, scrivono che in un numero irrilevante di casi le politiche di contrasto alla corruzione messe in campo dagli Stati hanno avuto successo. Sembra che, nonostante siano state adottate convenzioni internazionali, normative nazionali e tutta una serie di misure, i numeri siano piuttosto sconfortanti.

Seconda domanda. Perché non funzionano?

La risposta sembra risiedere nel fatto che le politiche si basano su teorie che spiegano solo parzialmente il fenomeno corruttivo. Esse, infatti, sono state costruite, a volte inconsapevolmente come in Italia, esclusivamente sulla base della teoria Principale-Agente.

Tale teoria, che assume il rapporto Principale-Agente come esplicativo del fenomeno corruttivo, enfatizza il ruolo degli individui nella scelta di quale condotta operare nella circostanza in cui esiste un vincolo di rappresentanza.

In maniera molto semplificata, potremmo dire che il rapporto esprime un certo grado di asimmetria informativa, nel senso che il Principale, che in ambito pubblico viene identificato nella leadership (di un governo o di un’amministrazione locale), non è in grado di verificare che l’Agente (il “burocrate” funzionario pubblico) persegua esclusivamente gli interessi del Principale stesso (che chiameremo “primari”). L’Agente potrebbe avere anche interessi propri (che chiameremo “secondari”) che potrebbero andare in conflitto con gli interessi primari del Principale. E’ il modello che spiega, in maniera davvero illuminante, il cosiddetto “conflitto di interessi“, argomento che noi di @spazioetico abbiamo approfondito con numerosi articoli e Paper, molti dei quali disponibili nel nostro spazio RISORSE.

L’Agente potrebbe promuovere i propri interessi secondari, nel caso tale asimmetria informativa fosse talmente ampia da fargli ritenere che il Principale non gli chiederà conto del proprio operato (lack of accountability). In questo caso (azzardo morale) si passa da una situazione di conflitto di interessi ad un comportamento corruttivo. La scelta dell’Agente si caratterizza per essere del tutto “razionale“, operata sulla massimizzazione dei vantaggi e la minimizzazione dei rischi.

L’Agente, dunque, ha un proprio “spazio di manovra” o di “discrezionalità” che lo può condurre ad operare, per l’appunto, un azzardo morale. Seguendo questa costruzione teorica un intervento che mira al contrasto del fenomeno corruttivo promuove la riduzione di tale asimmetria informativa attraverso forme di controllo o di trasparenza (se operiamo nel campo della prevenzione) e forme di disincentivazione quali, ad esempio, la recrudescenza delle sanzioni penali (se operiamo nel campo della repressione). E’ proprio quello a cui stiamo assistendo con il nuovo DDL, limitatamente all’ambito repressivo: l’agente sotto copertura serve principalmente a ridurre l’asimmetria informativa in capo al Principale, mentre il DASPO è un classico meccanismo di (presunta) disincentivazione attraverso l’esclusione “a vita” dall’ambito pubblico di coloro che si macchiano dei reati contro la pubblica amministrazione.

La teoria Principale-Agente, almeno nella sua formulazione originaria, ha il pregio di descrivere in maniera assai puntuale i meccanismi corruttivi di base. Infatti, noi la utilizziamo ampiamente negli incontri di formazione, facendoci guidare dai nostri casi. Tuttavia rivela anche diversi limiti.

PRIMO PROBLEMA. Sta nel fatto che il rapporto di agenzia, almeno in ambito pubblico, non è solo quello tra il Principale/leadership politica e Agente/burocrate/funzionario pubblico. Noi di @spazioetico abbiamo identificato almeno tre diverse relazioni di agenzia (che vedremo tra poco), e cinque diverse tipologie di “asimmetrie”, con annesse diverse soluzioni applicabili.

SECONDO PROBLEMA. La teoria Principale-Agente non prende in considerazione le diverse “facce” della corruzione. In un recente post abbiamo illustrato almeno tre volti del fenomeno corruttivo:

  • Corruzione spicciola: agisce sfruttando l’asimmetria informativa tra Agente pubblico (burocrate/funzionario) e Destinatario (utente dei servizi). Vive ai margini dei processi organizzativi e può essere contrastata attraverso controlli esterni e meccanismi di disincentivazione. Assai più efficaci sembrano essere gli interventi di prevenzione e di riaffermazione dell’interesse primario attraverso strumenti educativi e culturali, nonché di selezione dell’agente pubblico. Efficace sembra essere anche la misura del Whistleblowing. Ovviamente, l’efficacia di queste misure è condizionata dalla circostanza che il Principale VUOLE effettivamente e concretamente combattere le condotte corruttive.
  • Corruzione amministrativa: si annida “nelle pieghe” dei procedimenti della pubblica amministrazione e che inquina gli appalti, le autorizzazioni, le concessioni, le attività di controllo e tutte le altre aree a rischio generali e specifiche, identificate dalla L. 190/2012 e dai Piani Nazionali Anticorruzione. Anche questa tipologia di corruzione può essere contrastata attraverso la riduzione dell’asimmetria informativa del Principale e attraverso strumenti educativi, nonché attraverso le segnalazioni. Anche in questo caso, l’efficacia di queste misure è condizionata dalla circostanza che il Principale VUOLE effettivamente e concretamente combattere le condotte corruttive.
  • Corruzione sistemica: non agisce direttamente sui procedimenti amministrativi, ma agisce a monte (nelle stanze dei bottoni) e li governa dall’esterno: le interferenze e le convergenze tra gli interessi pubblici e privati influenzano le priorità della pubblica amministrazione, l’allocazione delle risorse e persino l’adozione delle leggi, nazionali e regionali.

Nella corruzione sistemica, le soluzioni che vengono adottate seguendo la teoria Principale-Agente e, cioè, il controllo esterno, la trasparenza e i meccanismi di disincentivazione rischiano di non funzionare, o di non avere gli effetti sperati, perché il Principale potrebbe non avere interesse a controllare l’operato dell’Agente oppure potrebbe essere interessato a favorire gli interessi secondari dell’Agente.

Numerosi esempi possono essere portati ad esempio, tuttavia il caso dello scandalo delle Convenzioni autostradali che è nato dal crollo del ponte Morandi è assai emblematico e, purtroppo, attuale. Come abbiamo provato a spiegare più approfonditamente in un post “La resa dello Stato controllore“, il Principale (leadership di governo nazionale) per molto tempo è sembrato piuttosto disinteressato ad operare un controllo sui concessionari tanto che il Ministro dell’attuale governo è arrivato a formulare la seguente ipotesi: “Ho l’impressione che il sistema dei controlli sia stato indebolito per favorire i concessionari”.

 

2. La teoria dell’azione collettiva

Per superare questa impasse è stata, nel tempo, costruita una seconda “teoria” utile a spiegare la complessità del fenomeno corruttivo e che viene chiamata “teoria dell’azione collettiva” (collective action theory). La corruzione, secondo questa teoria, sarebbe un problema che riguarda non la razionalità di un singolo individuo, come nella teoria Principale-Agente. Bensì riguarda il modo attraverso cui gli individui prendono le decisioni influenzati dalle dinamiche di gruppo e dalle percezioni. Se la corruzione non viene esattamente categorizzata ed è considerata una prassi consolidata dal gruppo di riferimento (nella corruzione sistemica spesso lo è), allora gli individui saranno meno inclini ad astenersi da tali condotte.

Dunque il comportamento degli individui, in questa lettura, è profondamente influenzato dal gruppo e dalle percezioni. Se fondessimo le due teorie, diremmo che il Principale potrebbe non avere interesse a controllare l’operato dell’Agente oppure potrebbe essere interessato a favorire gli interessi secondari dell’Agente, perché la sua percezione che si basa sulle particolari relazioni che si instaurano all’interno del suo gruppo di riferimento gli fa ritenere che sia più conveniente adottare tale comportamento.

Nel concetto di “percezione” confluiscono gli approcci della psicologia sociale che approfondiscono lo studio dei cosiddetti “bias cognitivi“, cioè gli errori di valutazione che derivano da una incorretta categorizzazione di un evento o dalla parziale ricostruzione di uno scenario. Questo è un campo sterminato di approfondimento. In una presentazione  di qualche anno fa isolammo addirittura dieci esperimenti di psicologia sociale che hanno illuminato questo campo. Il problema della presunta razionalità delle scelte, inoltre, lo abbiamo affrontato nella presentazione “Etica delle scelte pubbliche“. Infine, nella “Disonestà delle persone oneste“, una brillante ricerca condotta da Università canadesi e americane, i ricercatori hanno dimostrato che anche le persone oneste, in alcuni particolari contesti, rischiano di diventare (dis)oneste. Si tratta della teoria della “manutenzione del concetto-di-se“. Le persone, in generale, possono comportarsi in maniera disonesta, beneficiando di premi esterni ed interni e di un contesto favorevole, e mantenere al contempo una visione positiva di se stessi nel senso che continuano a percepirsi come individui onesti.

Un secondo importante corollario della teoria dell’azione collettiva è che la corruzione è un sistema che garantisce “esternalità positive“. Spesso questo viene dimenticato dai legislatori e determina il boicottaggio delle misure di contrasto e di prevenzione. Nel post “Il lato B della corruzione” ne abbiamo parlato: “La corruzione tende a generare una certa “stabilità sociale“, legata alla possibilità di produrre utilità (economiche e/o relazionali) a gran parte delle componenti in campo“.

Perciò adottare soluzioni che stressano il “controllo” sugli Agenti da parte del Principale genera certamente maggiori ostacoli al candidato corruttore ma rischia di disincentivare tutti gli Agenti, anche quelli onesti, nell’assumere decisioni dal momento che si troveranno ad avere un contesto particolarmente ostico (esternalità negative).

Inoltre, se si è inconsapevoli di queste dinamiche, si rischia di cadere nella palese contraddizione evidenziata nel post “Le città improbabili (2): Asinaria“, per cui, da una parte, si enfatizza che la corruzione verrà spazzata via, dall’altra si adottano decisioni, come quelle sulla fornitura dei Taser, in cui il Principale/leadership politica sembra inviare un messaggio divergente in merito alla reale volontà di contrastare prassi che generano evidenti rischi corruttivi. Messaggio, peraltro, coerente con altre condotte del Principale che vengono osservate e interpretate dagli Agenti, come, ad esempio, il rinvio nell’assumere decisioni sulla questione della prescrizione, oppure sulla questione della risoluzione del problema della giustizia, ecc…

Altro indizio che fa sorgere più di qualche dubbio sulle vere intenzioni del Principale è che, come abbiamo evidenziato nel post DDL anticorruzione: amministrazioni sempre più sole nella prevenzione, “la corruzione è l’unico rischio che si deve prevenire “a costo zero” e senza il supporto di professionisti esterni. Le amministrazioni pubbliche possono affidare esternamente il ruolo di DPO e l’attività di valutazione del rischio per la privacy. E possono affidarsi a degli esperti, per elaborare i propri DVR (documenti di valutazione dei rischi per la salute dei lavoratori). Invece, quando bisogna elaborare un PTPC e prevenire la corruzione (che danneggia la collettività) le amministrazioni devono improvvisarsi esperte in analisi dei processi e gestione del rischio. Cioè fare quello che non sanno fare”.

La domanda finale che ci si dovrebbe porre è, dunque, la seguente: “Esiste una REALE determinazione della leadership politica di combattere la corruzione?

Per “reale” facciamo riferimento non solo agli annunci roboanti, ma anche alle informazioni simboliche che ricaviamo dai comportamenti dei leader politici.

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Brancaleone: “Pronti alla pugna miei prodi?”, rivolto ad un esercito di Responsabili della prevenzione della corruzione

 

3. Interpretazioni e soluzioni secondo @spazioetico

@spazioetico ha compiuto un percorso piuttosto originale rispetto a queste teorie. Abbiamo sviluppato, partendo dalla teoria Principale-Agente, una lettura più dinamica, collegandola con i concetti di “asimmetria” e di “conflitto di interessi”. In questo modo abbiamo constatato come non esista un solo rapporto di agenzia in ambito pubblico, bensì addirittura tre: 

  1. Il rapporto che si instaura tra i cittadini e lo Stato, delegato dai cittadini a curare una serie di interessi collettivi (con il voto i cittadini delegano i Politici, mentre con il pagamento delle tasse e dei tributi i cittadini investono risorse per far funzionare la Pubblica Amministrazione);
  2. Il rapporto che si instaura tra lo Stato (Politica e Pubblica Amministrazione) e i dipendenti pubblici selezionati per gestire processi ed erogare servizi;
  3. il rapporto che si instaura tra gli agenti pubblici e i privati delegati  a sostituirsi a loro nella assunzione di decisioni.

I primi due rapporti di agenzia sono necessari al funzionamento di uno Stato democratico. Il terzo, invece, (come vedremo) è anomalo e pericoloso e non dovrebbe mai avere avere luogo.

Invece, le asimmetrie sono cinque.

a) ASIMMETRIA PRINCIPALE-AGENTE. Noi la chiamiamo “asimmetria primaria” o, anche, del “PRINCIPALE CIECO”. Esiste un gap informativo tra il Principale (leadership politica di un governo o di un’amministrazione) e i propri agenti (burocrati/dipendenti pubblici o chiunque sia incaricato di svolgere un’attività in nome e per conto del Principale). Il Principale promuove l’interesse primario attraverso l’opera dell’Agente, ma non può controllare che l’agente si attenga alle sue istruzioni. Il Principale, cioè, non è in grado di sapere se l’agente svolge il suo compito promuovendo esclusivamente interessi primari oppure se l’agente sta promuovendo propri interessi secondari (convergenti o in conflitto con gli interessi primari).

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E’ l’asimmetria informativa che può solo essere ridotta, ma mai del tutto esclusa. Se ci pensate, per azzerare tale asimmetria informativa il Principale dovrebbe sostituirsi all’Agente o sovrapporsi ad esso. Ma questo non è possibile, per la particolare “natura” del Principale pubblico che non può funzionare in assenza di agenti.

Una soluzione semplice (o semplicistica) di riduzione dell’asimmetria informativa potrebbe essere: “è sufficiente che il Principale (leadership politica) conosca gli interessi secondari dell’agente“.

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Il quale (agente), ovviamente, potrebbe non essere intenzionato a rivelarli oppure potrebbe non essere consapevole del rischio che corre nel non rivelarli, oppure, infine, potrebbe non essere consapevole di averli. Tutte queste circostanze sono presente negli eventi corruttivi con la differenza che mentre nella prima ci troviamo di fronte ad una “persona disonesta”, nella seconda e nella terza siamo di fronte ad una persona “onesta” ma inconsapevole o incompetente.

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Ebbene, la soluzione ampiamente utilizzata dalle politiche di prevenzione e contrasto alla corruzione basate sulla teoria Principale-Agente non fanno altro che imporre agli Agenti, attraverso un controllo esterno (norme, procedure, regolamenti, ecc…) di rivelare i propri conflitti di interessi prima che essi possano essere messi nella condizione di interferire, attraverso procedure di emersione (trasparenza). Inoltre, se gli interessi secondari effettivamente inquinano l’azione amministrativa, circostanza in cui si passa dalla situazione di conflitto di interessi al comportamento corruttivo, si adottano, dapprima, soluzioni investigative che permettano al Principale di riacquistare la vista (agente sotto copertura) e, successivamente, soluzioni di disincentivazione attraverso provvedimenti sanzionatori (DASPO ai corrotti).

PROBLEMA. La dinamica degli interessi in conflitto, tuttavia, è ben più complessa di quella che abbiamo rappresentato. Purtroppo, a volte, osserviamo che vanno in conflitto anche gli interessi primari. Nella letteratura internazionale si utilizza la locuzione “principled/principal”, cioè, il principale/principato, che sta a significare che la teoria funziona a condizione che il Principale sia effettivamente esso stesso allineato all’interesse primario. Cosa alquanto poco improbabile, ad esempio, in un contesto di corruzione sistemica, laddove gli interessi primari vengono deformati o convergono con interessi secondari per generare interferenze sulla percezione stessa degli agenti in merito al risultato da perseguire o all’obiettivo da raggiungere.

SOLUZIONI. Perciò, la soluzione si arricchisce di un elemento: “è sufficiente che il Principale (leadership politica) conosca gli interessi secondari degli agenti e che ristabilisca ed operi una costante manutenzione degli interessi primari (Principled/principalization)“.

Gli interessi primari sono mediati dalla componente politica ed è una ulteriore conferma di quanto sia anacronistico e grottesco il fatto che tale componente non si senta (o non venga) coinvolta nella strategia anticorruzione. Inoltre, la manutenzione degli interessi primari è un compito che deve essere affidato alle leadership. Per questo la qualità della funzione dirigenziale è, di per sé, un meccanismo di prevenzione della corruzione. La dirigenza dovrebbe essere selezionata non sulla base della fedeltà, ma sulla base della qualità della leadership etica (il concetto di leadership etica è ormai abbastanza consolidato e ne abbiamo parlato tanto qui su @spazioetico).

b) ASIMMETRIA DELLE COMUNITA’ MONITORANTI. E’ tale l’asimmetria che si genera tra il Principale-delegato (leadership politica o amministrativa di una comunità locale/nazionale) ed il Principale-delegante (comunità locale/nazionale). Il Principale delegante non è in grado di sapere come il Principale delegato ed i propri agenti stiano svolgendo il proprio compito; se, cioè, il Principale delegato e l’agente stanno promuovendo esclusivamente gli interessi del Principale delegante o se, invece, promuovono interessi secondari (privati o pubblici).

Per comprendere l’importanza di questo elemento occorre comprendere la natura del Principale che, in ambito pubblico, è “diffusa”.

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L’organizzazione pubblica rappresenta un Principale-delegato, mentre la comunità nazionale/locale è nella funzione di delegare funzioni ed operare un controllo al fine di chiedere conto dell’operato (accountability). Tale rendiconto” viene operato attraverso il voto, oppure con attività di “monitoraggio civico” o, infine, con attività di informazione attraverso i media. La funzione di controllo fa emergere una particolare “qualità” delle comunità locali, per cui riteniamo sia utile inserire l’aggettivo “monitorante”, anche perché così abbiamo imparato a chiamarle grazie all’impegno di Libera e della Scuola Common a cui abbiamo avuto l’onore di partecipare.

La generazione di neo-pseudo interessi primari o di interessi primari strumentali o artefatti può dipendere da una comunità locale distratta, inconsapevole, manipolata. Ad esempio, il caso del “problema migranti” in Italia che è percepito e vissuto come emergenza nazionale (interesse primario) ma che, a detta di molti, non è assolutamente paragonabile in termini di pericolosità sociale ad altri fenomeni (la corruzione?).

SOLUZIONI. Ora la nostra soluzione si arricchisce di nuovi elementi e di una particolare “profondità”: “è necessario che il Principale delegante (comunità nazionale/locale) monitori gli interessi secondari del Principale delegato (leadership politica o amministrativa di una comunità locale/nazionale) e dei suoi agenti e che ristabilisca ed operi una costante manutenzione degli interessi primari“.

Come avete visto, abbiamo sostituito la locuzione “è sufficiente” con “è necessario“. Comincia, infatti, ad essere tutto un po’ più complesso.

c) ASIMMETRIA AGENTE-DESTINATARIO (o “asimmetria secondaria“). Questa importante asimmetria informativa riguarda il rapporto tra agente pubblico e destinatario dell’azione amministrativa.

Non si tratta di un vero e proprio rapporto di agenzia. E’ la relazione tra un Agente (burocrate/funzionario pubblico/operatore pubblico) e un portatore di interessi (Destinatario). @spazioetico ha dimostrato come spesso, erroneamente, si considera il destinatario un vero e proprio Principale, ma non è così. Nel post La libera professione intramuraria (ALPI) ambulatoriale. Analisi tridimensionale del processo attraverso il caso del dottor Nellemura abbiamo approfondito questo aspetto, che tra l’altro, genera errori di valutazione (bias cognitivi) sia nell’agente che ne destinatario. Nel post “Divagazioni estive (5). Il paradosso dell’onesto (ma incompetente), che fa la guerra al corrotto (ma competente) lo abbiamo spiegato chiaramente a proposito di un caso di corruzione di un operatore pubblico della sanità: “Nei casi che vi abbiamo illustrato, tuttavia, il cittadino non è nel ruolo di Principale. Egli è, piuttosto, il destinatario dell’azione amministrativa. In quanto tale, è un portatore di interessi che potrebbero entrare in conflitto con l’azione amministrativa stessa. Anche l’agente pubblico potrebbe essere titolare di interessi (secondari) che potrebbero andare in conflitto con l’azione amministrativa. E‘ quando questi interessi (del destinatario e dell’agente) convergono che si forma una prevalenza della competenza nei confronti dell’onestà. E’ un caso “patologico”. Non per niente in questi casi si utilizza il termine “corruzione“, per descrivere questo fenomeno. Gli interessi secondari convergenti “corrompono” (cum-rumpere, rompere insieme) l’interesse primario e al prezzo di sacrificare beni collettivi, si determinano vantaggi illeciti ad individui ed organizzazioni“.

Questa asimmetria informativa è presente in tutte le tipologie di corruzione, ma in maniera particolare nella corruzione spicciola. Si determina in virtù del fatto che il destinatario dell’azione amministrativa (utente, paziente, ecc…) percepisce l’agente pubblico come colui che «possiede un’informazione rilevante».

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Il destinatario percepisce l’agente come titolare di una informazione e non è in grado di verificare se l’agente sta agendo nell’esclusivo interesse primario o se sta promuovendo interessi secondari. La stessa dinamica si verifica anche in quei casi in cui il destinatario percepisce l’agente pubblico come colui che possiede un’informazione e che tramite quell’informazione si potrà garantire un vantaggio.

In una recente interlocuzione con la dottoressa Penny Milner-Smyth fondatrice di Ethicalways, organizzazione sudafricana che promuove l’integrità sui luoghi di lavoro, è stato divertente far notare come noi italiani possediamo una espressione popolare che è assai rappresentativa di questa asimmetria informativa: “avere Santi in Paradiso“. Quando ho provato a tradurlo in inglese (to have Saints in Heaven) la nostra collega sudafricana sembrava molto divertita ed interessata.

Questa asimmetria si nutre del fatto che anche il destinatario dell’azione amministrativa può avere interessi secondari che potrebbero convergere con gli interessi secondari dell’Agente ed entrare in conflitto con gli interessi primari.

SOLUZIONI. Siamo ora in grado di aggiornare la nostra soluzione: “è necessario che il Principale delegante (comunità nazionale/locale) monitori gli interessi secondari del Principale delegato (leadership politica o amministrativa di una comunità locale/nazionale), dei suoi agenti e dei destinatari e che ristabilisca ed operi una costante manutenzione degli interessi primari“.

d) ASIMMETRIA DESTINATARIO-AGENTE (o “Asimmetria del FREE-RIDER“). Il quarto tipo di asimmetria informativa riguarda ancora il rapporto tra agente pubblico e destinatario dell’azione amministrativa. Ma i ruoli sono invertiti. Adesso è il destinatario dell’azione amministrativa (cittadino, contribuente, operatore economico) ad essere in una condizione di vantaggio informativo.

Questo tipo di asimmetria inversa è tipica delle società democratiche, in cui lo Stato non può violare la privacy dei cittadini e delle persone giuridiche. In linea di massima, i cittadini di uno stato democratico sono liberi di usare nel modo che ritengono più conveniente le proprie risorse economiche e le loro proprietà. E sono liberi di avviare e gestire attività di impresa, definendo liberamente obiettivi e strategie. Tuttavia,i cittadini potrebbero abusare della propria libertà e commettere azzardi morali che danneggiano la comunità: potrebbero evadere le tasse, avviare attività criminali o danneggiare il territorio e l’ambiente. Le verifiche fiscali, le autorizzazioni e i controlli ambientali, annonari, edilizi e sulle imprese servono proprio per ridurre questo tipo di asimmetria informativa, che non dipende (come quelle viste precedentemente) da una delega, essendo, piuttosto, un limite alla delega, che non può essere totale: esiste una sfera privata, che appartiene ai cittadini e che non può essere violata dallo Stato e dagli agenti pubblici.

Perché asimmetria del free-rider? Per dare merito a Mancur Olson che nel 1965 scrisse un libro fondamentale per la teoria dell’azione collettiva: The Logic of Collective Action. Il free-rider si potrebbe tradurre in italiano con “cavallo pazzo” ed è quel soggetto che, all’interno di una collettività, non contribuisce alla costruzione di beni collettivi attraverso il contributo fiscale o la cura dell’ambiente o altro, ma comunque può usufruire di tali beni in quanto essi hanno la caratteristica di essere “non excludable“, cioè non si può escludere nessuno dal beneficiarne. Alcuni di questi beni collettivi, inoltre, potrebbero essere “rivalrous“, cioè,  l’uso del bene da parte di una persona potrebbe ridurre la disponibilità del bene stesso per altri. Il free-rider è colui che non contribuisce alla costruzione del bene collettivo ma ne usufruisce (perché non-excludable) riducendone la disponibilità a svantaggio di tutti gli altri. Olson affermava che, in tutti i casi in cui un individuo non può essere escluso dal godere dei benefici dell’azione collettiva, l’incentivo a contribuire alla produzione di quel vantaggio collettivo si riduce.

L’asimmetria informativa consiste nel fatto che il destinatario-free-rider confida nella impossibilità o parziale o totale da parte dell’Agente di sapere se sta contribuendo o meno alla produzione e conservazione dei beni collettivi, schermandosi dietro alla tutela di interessi privati (privacy, interessi economici e commerciali di un’organizzazione, ecc…).

e) ASIMMETRIA DA CARENZA OPERATIVA. L’ultima asimmetria che abbiamo identificato è una degenerazione dell’asimmetria inversa del free-rider. La carenza operativa è una asimmetria patologica, che si determina quando l’agente pubblico si trova in una condizione di fragilità. Questo può essere causato da incapacità/inconsapevolezza dell’agente, da esiguità di risorse, da cattiva organizzazione o dall’interferenza di interessi secondari.

Prendendo atto della propria fragilità, l’agente pubblico si affida, anche informalmente, ad un intermediario privato. In pratica “restituisce le deleghe” ai cittadini di cui dovrebbe curare gli interessi, generando un rapporto di agenzia inverso, con soggetti privati che possono essere mossi da potenti interessi secondari.

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Un esempio lampante di questa asimmetria la troviamo in un altro recente fatto di cronaca, la vicenda della costruzione del nuovo stadio della Roma. Ce ne siamo occupati ampiamente in un post su @spazioetico, nel quale abbiamo provato ad illustrare la dinamica che ha generato l’asimmetria informativa. In questa vicenda ancora tutta da decifrare, la componente politica dell’amministrazione capitolina, in un contesto di generale opacità e sotto la pressione di un interesse fortissimo alla costruzione dello stadio, si affida ad un soggetto privato (alias Mr. Wolf) per la negoziazione con interessi privati che si sono mostrati estremamente permeabili, nella storia della Capitale recente e meno recente, a condotte corruttive.

Anche la vicenda del crollo del ponte autostradale Morandi mostra le stesse dinamiche. Nel post “La resa dello Stato controllore“, infatti, abbiamo illustrato come l’agente pubblico (in questo caso l’ufficio che doveva vigilare sulle concessionarie autostradali), si fosse trovato in carenza operativa: “La drastica riduzione di personale di quest’ufficio – spiega – non ha consentito negli ultimi anni di effettuare visite ispettive adeguate per verificare lo stato di degrado delle infrastrutture assentite in concessione”. Tale carenza operativa ha generato e ampliato una profondissima asimmetria informativa in capo all’agente.

La riduzione di questa asimmetria informativa dipende da molte cose. Ci rientra la gestione della qualità dei processi organizzativi, ovviamente, ma anche le scelte “politiche” di affidare incarichi formali o informali a persone selezionate secondo opinabili criteri di fedeltà e di prossimità relazionale. Non c’è una situazione migliore in cui però si possa dire, in seguito: “chi è causa del suo mal pianga se stesso“.

SOLUZIONI. Aggiorniamo la nostra soluzione: “è cruciale che il Principale delegante (comunità nazionale/locale) monitori gli interessi secondari del Principale delegato (leadership politica o amministrativa di una comunità locale/nazionale), dei suoi agenti e dei destinatari e che ristabilisca ed operi una costante manutenzione degli interessi primari, attraverso condotte predeterminate e trasparenti che assicurino la qualità ed integrità dei processi organizzativi“.

Come avete potuto notare, abbiamo sostituito la parola “necessario” con la parola “cruciale“, per fornire maggiore enfasi a quest’ultima asimmetria informativa.

 

4. Il triangolo delle asimmetrie

Tutte le asimmetrie fin qui analizzate possono essere rappresentate (e memorizzate) come i lati di un triangolo che ha 3 vertici:

  1. Politici e organizzazioni pubbliche
  2. Dipendenti pubblici
  3. Elettori, contribuenti, utenti, operatori economici

asimmetrieL’Asimmetria Primaria (Principale/Agente) si genera perché Politici e Organizzazioni pubbliche delegano ai dipendenti pubblici la cura dei propri interessi. Tuttavia, gli interessi dei Politici e delle Organizzazioni pubbliche derivano (almeno in parte) dalla delega ricevuta dai cittadini, nella loro funzione di elettori (che scelgono i Politici) e di contribuenti (che finanziano con le tasse le Organizzazioni Pubbliche). Una delega senza la quale non esisterebbe lo Stato e non starebbe in piedi una Democrazia, ma che genera, a sua volta, l’Asimmetria tra Principale delegato e Principale delegante. Questa doppia delega assegna ai dipendenti pubblici un grande potere: il potere della burocrazia, che è alla base dell’Asimmetria Secondaria, che non è informativa, ma relazionale. L’Asimmetria Secondaria compensa l’Asimmetria Inversa del free-rider (che invece è informativa, ma non viene generata da una cessione di potere).

E’ importante che il potere delegato dai cittadini non venga restituito: se questo accade (come abbiamo visto) si genera un rapporto di agenzia inverso tra agenti pubblici e soggetti privati, che è alla base dell’Asimmetria da carenza operativa.

Le diverse asimmetrie sono associate a diversi tipi di corruzione:

asimmetrie e corruzione

L’Asimmetria Primaria è associata alla corruzione spicciola, che necessita, per avere luogo, di un azzardo morale da parte dell’agente pubblico. E’ anche associata alla corruzione amministrativa, che invece può anche essere determinata da una convergenza di interessi tra Principale agente (per esempio tra gli interessi della politica e gli interessi degli uffici). Lo abbiamo mostrato nel post “Il Comune più videosorvegliato d’Italia“, che racconta (sotto forma di fumetto) la vicenda reale di un Comune in cui tutte le parti in gioco (cittadini,politici e comandante della polizia locale) in nome dell’interesse primario alla sicurezza hanno violato sistematicamente le norme di rotazione dei contratti, creando un pericoloso monopolio a favore di un operatore economico. Anche l’Asimmetria Secondaria genera corruzione spicciola, che si trova quindi ad occupare due dei tre lati del triangolo delle asimmetrie.

La corruzione spicciola è la più facile da identificare, perché è la più semplice. Quando deriva dall’Asimmetria Primaria, assume le sembianze del funzionario pubblico che favorisce gli interessi di un privato, all’insaputa del suo Ente. Invece, quando deriva dall’Asimmetria Secondaria, ha il volto del funzionario che abusa del suo potere, oppure il volto dell’imprenditore che ricorre alla corruzione per ridurre le asimmetrie e “oliare il sistema”. Forse questo spiega perché la corruzione spicciola a volte viene percepita come la più pericolosa. Invece esiste un altro tipo di corruzione, ben più letale, che, pur occupando due lati del triangolo delle asimmetrie, sembra essere invisibile ai più: quella sistemica.

La corruzione sistemica è un meccanismo di regolazione dei rapporti tra settore pubblico e settore privato, che non si manifesta solo nei contesti in cui emergono asimmetrie da carenza operativa (e in cui l’agire pubblico viene illecitamente privatizzato), ma che può anche modificare le logiche di selezione dei politici e di funzionamento delle organizzazioni pubbliche.

 

5. Conclusioni

L’ anticorruzione, così come viene pensata oggi in Italia, non funziona molto bene. Il disegno di legge elaborato dal Governo potrebbe rendere più efficace il contrasto alla corruzione spicciola e amministrativa. Ma sarebbe necessario rendere più incisive ed efficaci le strategie di prevenzione: la L. 190/2012 (e i decreti che l’hanno attuata) si concentra esclusivamente sulla corruzione amministrativa, con un numero eccessivo di adempimenti e di controlli formali sull’operato dei dipendenti pubblici e una scarsa attenzione per la gestione dei fattori di rischio. La corruzione sistemica, invece, non viene in alcun modo presa in considerazione dalla normativa. 

Il primo passo da fare è prendere atto della complessità del “FENOMENO CORRUTTIVO“. Non un’accozzaglia di delinquenti come spesso viene descritta la corruzione, ma individui che razionalmente o perché influenzati da dinamiche di gruppo o percezioni, assumono decisioni che pregiudicano i beni collettivi. 

Spesso sentiamo parlare da parte di politici, esperti ed opinionisti, di “operare sul piano culturale“, senza poi indicare in cosa consiste effettivamente questo piano culturale. Per noi di @spazioetico il piano culturale corrisponde alla consapevolezza delle dinamiche, organizzative, economiche ed etiche che permettono all’evento corruttivo di prendere forma. Su tali consapevolezze si possono costruire politiche anticorruzione serie ed integrate, che aggrediscano i diversi livelli e che abbiano la legittima aspettativa di ridurre l’impatto di un fenomeno che difficilmente potrà essere spazzato via del tutto.

C’è ancora molto lavoro da fare. E potremo dire di avere fatto qualche progresso solo quando queste parole di Italo Calvino, scritte nel 1980 (cioè 38 anni fa e ben 12 anni prima dell’inchiesta “Mani Pulite”) non ci sembreranno più tremendamente attuali:

Italo-Calvino“C’era un paese che si reggeva sull’illecito. Non che mancassero le leggi, ne’ che il sistema politico non fosse basato su principi che tutti più o meno dicevano di condividere. Ma questo sistema, articolato su un gran numero di centri di potere, aveva bisogno di mezzi finanziari smisurati (ne aveva bisogno perché quando ci si abitua a disporre di molti soldi non si è più capaci di concepire la vita in altro modo) e questi mezzi si potevano avere solo illecitamente, cioè chiedendoli a chi li aveva in cambio di favori illeciti. Ossia, chi poteva dar soldi in cambio di favori, in genere già aveva fatto questi soldi mediante favori ottenuti in precedenza; per cui ne risultava un sistema economico in qualche modo circolare e non privo di una sua armonia. Nel finanziarsi per via illecita, ogni centro di potere non era sfiorato da alcun senso di colpa, perché per la propria morale interna ciò che era fatto nell’interesse del gruppo era lecito, anzi benemerito, in quanto ogni gruppo identificava il proprio potere col bene comune.
[…] Di tanto in tanto, quando meno ce lo si aspettava, un tribunale decideva di applicare le leggi, provocando piccoli terremoti in qualche centro di potere e anche arresti di persone che avevano avuto fino ad allora le loro ragioni per considerarsi impunibili. In quei casi il sentimento dominante, anziché’ di soddisfazione per la rivincita della giustizia, era il sospetto che si trattasse di un regolamento di conti di un centro di potere contro un altro centro di potere. Così che era difficile stabilire se le leggi fossero usabili ormai soltanto come armi tattiche e strategiche nelle guerre tra interessi illeciti oppure se i tribunali per legittimare i loro compiti istituzionali dovessero accreditare l’idea che anche loro erano dei centri di potere e di interessi illeciti come tutti gli altri[ […]” (*)

(*) Italo Calvino, “Apologo dell’onestà nel paese dei corrotti”, La Repubblica, 15 marzo 1980. 

 

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La libera professione intramuraria (ALPI) ambulatoriale. Analisi tridimensionale del processo attraverso il caso del dottor Nellemura

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Come è noto esiste un assai controverso rapporto tra liste di attesa in ambito sanitario e libera professione intramuraria (ALPI).

E’ un tema arcinoto e sembra sempre che tutti cadano dal fatidico pero quando succede che, al fine di trarre personale o altrui vantaggio, qualche medico compia un azzardo morale. 

Ma anche in assenza di reati penali spesso si è testimoni (anche diretti) di comportamenti che nulla hanno a che fare con l’etica pubblica. 

C’è anche da dire che si sono fatti passi in avanti e che esistono sistemi più o meno funzionanti (al netto della propaganda politica) che permettono di tenere sotto un certo controllo questa “relazione pericolosa“.

Ma per escogitare le soluzioni andrebbero conosciuti in profondità tutti i meccanismi che facilitano comportamenti devianti e che spesso con una certa superficialità vengono liquidati con la predisposizione alla disonestà dei protagonisti.

Alcuni commentatori consolidano una personale avversione verso la prevenzione della corruzione basando le proprie argomentazioni sul fatto che essa non sarebbe, allo stato attuale, in grado di contrastare tali fenomeni. Con un po’ di oggettività il nostro punto di vista è, invece, che la prevenzione della corruzione non è in grado di arginare questi fenomeni se rimane ad un livello meramente formalistico e se le organizzazioni pubbliche non si assumono la responsabilità di analizzare adeguatamente e di gestire altrettanto seriamente le anomalie che emergono.

@spazioetico ha investito molto su questo processo che è sicuramente uno dei più interessanti da osservare ed esplorare attraverso il modello “tridimensionale” della dimensione organizzativa, economica ed etica dell’analisi del fenomeno corruttivo.

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Il processo, estremamente complesso, chiama in causa il modo in cui viene organizzata l’intramoenia da ASL e Ospedali; gli interessi primari (cioè quale è l’interesse pubblico ad erogare servizi in intramoenia) e gli interessi secondari, che non riguardano esclusivamente gli interessi del medico, ma anche quelli dei pazienti che sono spesso protagonisti delle dinamiche e non solo delle vittime inconsapevoli, nonché gli interessi secondari dell’organizzazione stessa che possono influenzare più o meno energicamente i processi decisionali degli agenti. Infine, è un processo in cui i bias cognitivi sono altamente probabili vista la scarsa consapevolezza di principali pubblici, agenti pubblici e pazienti delle regole a cui attenersi e del senso da attribuire a queste regole.

Come è nostra abitudine, per spiegare il modello utilizzeremo uno scenario. Il processo a cui fa riferimento il caso è la libera professione ambulatoriale (ALPI ambulatoriale) in sanità. Esiste anche la libera professione in chirurgia elettiva che è un processo simile ma che presenta sue peculiarità specifiche. 

Il caso è stato presentato in occasione dell’incontro che si è tenuto il 27 ottobre 2017 presso l’AOU Careggi di Firenze (che ringrazio per l’ospitalità)  La mappatura delle aree di rischio: gruppi di lavoro 5 e 6. La libera professione.

Il caso è stato costruito in collaborazione con lo staff dell’Ospedale che ha messo a punto una prima mappatura del processo per fasi, identificando rischi specifici che sono confluiti in potenziali scenari di azzardo morale. Questi scenari sono stati assai utili per elaborare il caso che, ovviamente, fa riferimento al particolare contesto in cui è nato, ma che è tutt’altro che estraneo all’esperienza di molte organizzazioni sanitarie pubbliche.


Parte prima. La prenotazione

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Il signor Rossi non si dà pace. E’ da quando è rientrato al lavoro che avverte un fastidioso dolore addominale.

liberatoSi reca dal suo medico di medicina generale, il dottor Felice Liberato, il quale gli prescrive un esame diagnostico e una visita specialistica e lo invita a tornare con i risultati in mano entro un paio di settimane, lasciando intendere che il suo sembra piuttosto un problema psicosomatico: «Allergia da lavoro!», tuona il medico, facendola sembrare una battuta.

cupUna volta tornato a casa, il signor Rossi chiama il CUP dell’Ospedale di Caciucco, dove abita, per prenotare le prestazioni.

Una signorina molto gentile lo accoglie e, dopo aver scambiato le informazioni in merito agli esami da svolgere, gli comunica che l’esame diagnostico lo potrà effettuare velocemente in regime istituzionale presso l’ambulatorio dell’ospedale di Caciucco, mentre per la visita specialistica, purtroppo, c’è da attendere più di nove mesi, data la numerosità degli accessi e le risorse limitate.

Il signor Rossi, allora, le riferisce quanto il suo medico gli aveva prescritto, cioè, di tornare entro un paio di settimane, chiedendo alla signorina di indicargli, cortesemente, una soluzione. La signorina del CUP lo invita, allora, a chiamare il numero dedicato che l’Ospedale mette a disposizione per prenotare visite specialistiche che il personale sanitario eroga in regime di libera professione.

Ben soddisfatto delle informazioni ricevute, il signor Rossi prenota senza indugio la seconda visita, quella specialistica, in regime di libera professione, che potrà effettuare nell’arco di una settimana ad un costo tutto sommato accettabile, con il dottor Pietro Nellemura.

 

Parte seconda: la visita

nullLa visita si svolge presso un locale dell’ospedale dove la mattina si erogano prestazioni ambulatoriali in regime istituzionale. Il signor Rossi nota che il dottore è solo durante l’intera visita.

«Caro signor Rossi, non dobbiamo tralasciare nessuna ipotesi. Ci sono delle cose che non mi piacciono. Servono altri accertamenti!», tuona il dottor Nellemura dopo averlo visitato. Poi prende in mano il ricettario bianco e appone la data sulla pagina vuota.

Rossiwatching.jpgA quel gesto il signor Rossi ha una reazione assai negativa: “Dottore, abbia pazienza, io non posso perdere tempo. Già lo scorso mese ho dovuto lottare per strappare una prescrizione dal mio medico (MMG). Il mio medico, il dottor Liberato, dice che la responsabilità delle prescrizioni se la devono prendere gli specialisti. E’ un inferno!

null “Caro signor Rossi”, risponde il dottor Nellemura, “Viste le sue condizioni, direi che possiamo scegliere insieme la via più giusta. Lei passi domani mattina in ambulatorio e io le prescrivo questa visita che potrà eseguire direttamente con il SSN, senza pagare”.

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Dottore, ma non può prescrivermela direttamente ora?

 

nullBeh’, no, non è assolutamente possibile, pensi che commetterei un illecito se lo facessi. Questa scomodità che le chiedo è frutto di regole assurde che non fanno altro che far perdere tempo alla gente”.

La mattina dopo il signor Rossi si reca nel medesimo ambulatorio dove il pomeriggio antecedente aveva effettuato la visita. Chiede del dottor Nellemura che lo riconosce e lo invita subito ad entrare. Mette mano ad un ricettario rosa e prescrive la visita ambulatoriale.

Rossiwatching.jpg “Dottore, lei sa quanto ci vorrà, più o meno, per questo esame, sa, per la sua visita specialistica mi hanno detto che i tempi di attesa erano lunghi e non vorrei dover ricorrere di nuovo ad una prestazione a pagamento”.

null “Non si preoccupi signor Rossi, fortunatamente per questo esame ci vorrà poco tempo. Mi raccomando, poi torni con tutti gli esami per un controllo”, risponde Nellemura.

 

Parte terza: l’ulteriore esame

Il signor Rossi prenota al CUP dell’ospedale e torna in ambulatorio dove esegue l’esame. Poi, con i risultati in mano, ricorda le istruzioni del dottor Nellemura, cioè di tornare da lui per un controllo.

cupChiama di nuovo il CUP e prenota la visita in regime di libera professione con il dottor Nellemura dal quale si reca dopo tre giorni.

nullIl dottor Nellemura lo accoglie con una certa enfasi e gli chiede di mostrargli il referto dell’esame. Con un grande sorriso gli spiega: “Non c’è nulla che non va”, ma comunque occorrerà tenere sotto controllo la situazione. Sul ricettario bianco segna la data in cui occorrerà che il signor Rossi ritorni.

 

Parte quarta. Epilogo

Con grande sollievo il signor Rossi torna a casa. Dopo qualche tempo, si reca presso lo studio del suo medico di famiglia, il dottor Felice Liberato, e gli racconta che non ha avuto bisogno di tornare dal lui perché lo specialista che ha trovato presso l’ospedale pubblico lo ha ben “accompagnato”. Il dottor Liberato gli chiede di portargli comunque gli esiti degli esami che aveva effettuato.

liberatoDopo qualche giorno il signor Rossi torna e il dottor Liberato può constatare che già a seguito del primo esame diagnostico non risultava nulla di anomalo. Degli esiti della visita specialistica effettuata in intramoenia con il dottor Nellemura non c’era traccia. L’ulteriore esame prescritto da Nellemura ed effettuato presso l’ambulatorio in regime istituzionale, infine, forniva un esito del tutto irrilevante rispetto alla sospetta patologia.

liberatoIl dottor Liberato esprime al signor Rossi tutta la sua frustrazione per questo “sistema” che sembra promuovere l’interesse di pochi a scapito dei pazienti.

Rossiwatching.jpgA quel punto il signor Rossi afferma: “E’ vero, dottore! Queste scomodità alle quali noi pazienti siamo costretti sono frutto di regole assurde che non fanno altro che far perdere tempo alla gente”. Lo dice anche il dottor Nellemura!”.  


E’ il momento di approfondire il caso. Come anticipavamo, lo tratteremo secondo un modello tridimensionale. Per questo esploreremo passo dopo passo gli elementi sintetizzati nella seguente figura:

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LA DIMENSIONE ORGANIZZATIVA. 

Caratteristiche del processo. La libera professione intramuraria è un processo esposto ad un elevato rischio di corruzione. Ma perché? Perché è davvero un processo peculiare se lo osserviamo nelle sue dinamiche.

asimmetria_informativa

L’ALPI contiene almeno due diverse tipologie di “asimmetria informativa”. L’asimmetria informativa è una condizione in cui un’informazione non è condivisa integralmente fra gli individui facenti parte del processo: una parte degli agenti interessati, dunque, detiene (o è percepito come colui che detiene) maggiori informazioni rispetto al resto dei partecipanti e può trarre un vantaggio da questa configurazione.

La prima asimmetria informativa (che noi chiamiamo “primaria“) è legata al rapporto tra il principale, che qui per semplificare individuiamo nell’ospedale o nella ASL e l’agente pubblico, cioè il medico. Esiste un rapporto di agenzia tra il dottor Nellemura (agente) e l’Ospedale (principale), in cui l’Ospedale chiede a Nellemura di tenere un determinato comportamento, ma non può controllare che l’agente si attenga a tali istruzioni. Quasi sempre le istruzioni sono contenute in un Regolamento per la gestione delle attività in libera professione e nel Codice di comportamento dell’organizzazione.

La seconda asimmetria informativa riguarda un secondo rapporto di agenzia. Nel rapporto che intercorre tra il dottor Nellemura (agente pubblico) e paziente/utente, l’agente potrebbe compiere un «azzardo morale» contando sul fatto di possedere (o essere percepito come colui che possiede) informazioni rilevanti. Nel nostro caso, il dottor Nellemura manipola ad arte l’informazione relativa alla necessità di prescrivere “ulteriori accertamenti”, essendo il paziente nella impossibilità di verificare l’informazione stessa. Inoltre, il medico sembra detenere le informazioni in merito ai tempi di attesa e questo determina la possibilità di orientare di volta in volta all’interno e all’esterno del circuito istituzionale. Infine, il medico sembra detenere le informazioni in merito alle regole (e alla corretta applicazione delle stesse) che governano il processo.

Una ulteriore caratteristica di questo processo (che peraltro è tipica di molti dei processi della Sanità pubblica) è la “asimmetria relazionale“, cioè la condizione in cui esiste una sproporzione di potere tra due persone (medico e paziente), tale per cui la prima può orientare o distorcere le scelte della seconda a proprio vantaggio. Il paziente, cioè, “si affida” al clinico e per questo l’agente pubblico si trova nell’opportunità di poter orientare le decisioni a proprio vantaggio.

Vulnerabilità del processo. A seconda di come viene organizzata e di come si svolge nella prassi, il processo di libera professione intramuraria diviene più o meno vulnerabile. A questo livello introduciamo i cosiddetti “fattori di rischio“, cioè gli elementi che, se presenti e rilevati nel processo, si sommano alle peculiarità del processo, rendendolo particolarmente esposto a rischio di corruzione. @spazioetico ha deciso già da qualche tempo di utilizzare i fattori di rischio presenti nelle Linee Guida ANCI Lombardia.

Vediamo quali fattori di rischio sono presenti nel nostro caso.

Se ci fate caso, il dottor Nellemura manipola a proprio vantaggio le informazioni relative alla regolamentazione che è intervenuta assegnando al medico di famiglia (Medico di Medicina Generale – MMG) la responsabilità della prescrizione di visite specialistiche. E’ un tipico fattore di rischio “REGOLE: il processo è regolato da “rules” (norme, regolamenti, procedure) poco chiare“. La nuova regolamentazione, che impone che nell’esercizio della libera professione il medico non possa prescrivere sul ricettario regionale (quello rosa per intenderci), ma solo su quello bianco. Il paziente deve rivolgersi, per la prescrizione su ricettario regionale, al proprio MMG. Spesso il MMG non sempre è d’accordo a prescrivere ciò che lo specialista in ALPI ha richiesto. Inoltre, il paziente, una volta ottenute le prescrizioni, deve provvedere da solo alle prenotazioni degli ulteriori esami

La nuova regolamentazione è probabilmente intervenuta per sanare forme di abuso ed inappropriatezza nelle prescrizioni, ma, dal momento che “la corruzione è un meme“, cioè un fenomeno che evolve costantemente attraverso un processo di selezione naturale, ha aperto anche la strada a nuove forme di abuso.

Un secondo fattore di rischio che notiamo nel caso è “l’OPACITA’: Le scelte compiute nel corso del processo non sono sufficientemente documentate e giustificate. C’è carenza di flussi informativi trasparenti fra i soggetti coinvolti in uno stesso processo“. Il dottor Nellemura è solo quando visita il suo paziente e non esiste un’informazione diffusa in merito ai tempi di attesa per le prestazioni ambulatoriali. Questo fattore di rischio amplia la prima asimmetria informativa. Se è già difficile per il principale esercitare un controllo sulle istruzioni che ha impartito al suo agente, un’organizzazione “opaca” del processo renderà questo compito ancora più arduo, aumentando esponenzialmente il rischio di azzardo morale.

Per come l’ALPI viene organizzata nelle organizzazioni del SSN, l’opacità è un fattore di rischio spesso rilevabile. Nel nostro caso presentiamo una situazione che è tipica di questo processo e quasi sempre presente nelle vicende che emergono alla cronaca: l’opacità circa i tempi di attesa per una visita. Il dottor Nellemura “tranquillizza” il suo paziente per i tempi di attesa della “ulteriore visita specialistica”. Se il medico detiene, o millanta di detenere, l’informazione sui tempi di attesa, in presenza di una asimmetria relazionale, può facilmente “azzardare” nel fornire informazioni diverse da quelle reali per trarne un qualche vantaggio.  Anche l’aggiornamento 2015 del PNA di ANAC riporta: “Fra gli eventi rischiosi della fase di esercizio dell’ALPI possono configurarsi l’errata indicazione al paziente delle modalità e dei tempi di accesso alle prestazioni in regime assistenziale“.

Questo livello di opacità è forse il più noto ed esplorato nell’ALPI. La domanda che faccio spesso in sede di formazione e: ma perché le organizzazioni del SSN fanno così poco per ridurre questa asimmetria informativa? Per provare a rispondere a questa domanda dovremo fare un ulteriore passo in avanti ed esplorare la dimensione economica.

Non ci dilunghiamo ulteriormente sulla presenza di altri fattori di rischio. Ognuno dei lettori potrà esercitarsi a trovarli nel nostro caso.

Interferenze I ruoli di indirizzo e i ruoli gestionali entrano in conflitto fra loro (es. interferenze degli organi di indirizzo nell’attività degli uffici, oppure inerzia dei ruoli gestionali nei confronti degli indirizzi della componente politica dell’amministrazione)
Carenze gestionali I ruoli gestionali non intervengono adeguatamente nel processo: (es. mancata analisi dei fabbisogni , scarsa progettualità, mancata pianificazione, conseguente necessità di lavorare sempre “d’urgenza”, in assenza di controlli)
Carenze operative I ruoli operativi non intervengono adeguatamente nel processo: (es. carenza di competenze, bassa percezione del rischio)
Carenze Organizzative Il processo non è supportato da una chiara definizione dei poteri, delle responsabilità (organigramma) e delle attività da svolgere (es. mancata segregazione dei compiti, , mancanza di job description, gestione delle deleghe e delle responsabilità non adeguata, assenza di procedure o prassi condivise)
Carenza di controllo I controlli sull’indirizzo, la gestione e l’esecuzione del processo sono assenti o non adeguati
Controparti/Relazioni Il processo richiede una relazione con soggetti (pubblici o privati) esterni all’organizzazione, che possono interferire con le scelte dei ruoli di indirizzo, gestionali e operativi
Informazioni I ruoli di indirizzo, gestionali o operativi che intervengono nel processo possono entrare in possesso di dati o informazioni, che possono essere utilizzati per ricavare un vantaggio personale o avvantaggiare altri soggetti
Interessi Il processo può danneggiare o favorire in modo rilevante interessi privati
Opacità Le scelte compiute nel corso del processo non sono sufficientemente documentate e giustificate. C’è carenza di flussi informativi trasparenti fra i soggetti coinvolti in uno stesso processo.
Regole Il processo è regolato da “rules” (norme, regolamenti, procedure) poco chiare.
Rilevanza economica Al processo sono destinate ingenti risorse finanziarie
Monopolio interno Il processo coinvolge sempre gli stessi soggetti interni all’organizzazione.
Discrezionalità I soggetti che agiscono nel processo hanno ampi margini di discrezionalità, non solo in relazione alle scelte e azioni che compiono, ma anche in relazione ai criteri in base a cui scelgono e agiscono.

Perché dobbiamo passare alla seconda analisi, forse la più interessante.

LA DIMENSIONE ECONOMICA

L’esplorazione della dimensione economica prende avvio da una catalogazione degli interessi.

INTERESSI PRIMARI

Per interesse primario si intende l’interesse del “principale“, cioè di quell’elemento del rapporto di agenzia che, da una parte, “delega” un agente a svolgere funzioni nel suo interesse e, dall’altra, “controlla” che l’agente si attenga alle istruzioni e promuova esclusivamente l’interesse del principale stesso.

Qui nascono i primi problemi dal momento che l’individuazione del principale in un’organizzazione del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) è tutt’altro che semplice.

Ad una prima sommaria analisi, il principale di un medico che opera nel SSN dovrebbe essere il Direttore Generale (DG) dell’Ospedale o della ASL. Attraverso gli obiettivi che vengono assegnati, attraverso le procedure interne che regolano i processi e attraverso le regole del Codice di comportamento, l’agente riceve le istruzioni su come eseguire le prestazioni.

Ora, qualcuno sarà già saltato sulla sedia affermando con vigore che il principale di ogni agente pubblico è il “cittadino“. A parte l’enfasi eccessiva che a volte viene posta sul termine “cittadino”, dovremmo intanto distinguere chi possa effettivamente esprimere degli interessi primari.

Certamente il “cittadino contribuente” che esprime, per quanto concerne il SSN, da una parte un generico interesse all’efficienza, nella speranza che se i propri soldi vengono spesi bene il prossimo anno pagherà meno tasse. Esprime anche un interesse all’efficacia, cioè alla qualità dell’azione e ai risultati in termini generali, che vengono misurati in termini di outcome (ad esempio, innalzamento della speranza di vita, qualità delle cure, tempi di attesa nell’erogazione dell prestazioni ecc…)

Nello specifico, l’interesse primario all’efficienza si traduce, nel nostro caso, con il cosiddetto “interesse all’appropriatezza delle cure“, cioè l’interesse a non eccedere da parte del medico nel prescrivere esami, visite e farmaci inutili perché questo da una parte aumenta il costo complessivo della sanità pubblica e, dall’altra, ingolfa il sistema aumentando, ad esempio, i tempi di attesa. Entrambi questi “danni” hanno l’effetto perverso di mettere la sanità pubblica nelle condizioni di non poter rispondere a tutti.

Infine, esprime un interesse, altrettanto generico, all’imparzialità, al fine di non generare meccanismi distorsivi del mercato e al fine di avere eguali opportunità di accesso e di qualità delle cure, quando ne avrà bisogno, al pari di qualsiasi altro contribuente, a prescindere dalla quota di contribuzione (meccanismo alquanto diverso dal privato).

Ma il cittadino contribuente potrebbe aver bisogno di cure. E’ allora che si trasforma in un “cittadino utente” o, più semplicemente, in un paziente. Ed i suoi interessi, di colpo, cambiano. L’interesse all’efficienza e all’appropriatezza delle cure lascia il posto ad un interesse (secondario) ad essere curato, a volte ben al di là del necessario. E’ così radicalmente diverso l’interesse del paziente che si potrebbe spingere a denunciare comportamenti che, sebbene siano “appropriati” da parte del medico, non rientrano nella percezione di “non è stato fatto tutto il possibile”. E’ questo il meccanismo che genera, ad esempio, gran parte della cosiddetta “medicina difensiva“.

Questo ci fa dire che il cittadino “paziente” non è un principale. E’, piuttosto, un “portatore di interessi“, cioè, uno stakeholder. In quanto mero portatore di interessi non può imporre all’agente di comportarsi in un determinato modo. L’agente pubblico, dal canto suo, è tenuto ad ascoltare la voce del paziente e ad informarlo adeguatamente, ma egli deve assumere decisioni che promuovono un interesse primario superiore. A volte, per salvaguardare l’interesse primario all’appropriatezza delle cure, un medico (agente pubblico) si potrebbe trovare (e di fatto si trova) nel dilemma di rinunciare a prescrivere una visita specialistica che, in ambito privato, non avrebbe alcun problema a richiedere. Peraltro, questo è uno dei motivi che mi spingono a definire “ridicolo” un sistema di valutazione della performance basato sulla cosiddetta “customer satisfaction” sull’onda dello scimmiottamento del motto “il cliente ha sempre ragione” dell’ambito privato, che applicato in ambito pubblico genererebbe danni incalcolabili.

Ma questi sono interessi primari “generici” del SSN. Come si traducono in concreto tali interessi primari quando andiamo ad analizzare il processo ALPI?

Ora, per comprendere bene la dinamica tra interesse primari, dobbiamo considerare che, per attività in libera professione, si intende l’attività che il personale sanitario (pertanto l’agente rimane pubblico) esercita, in regime ambulatoriale o di ricovero, in favore e su libera scelta dell’assistito, con oneri economici a carico dello stesso, secondo tariffe predeterminate e rese note all’utente. Nell’intramoenia, pertanto, il paziente diventa il principale, o co-principale, dal momento che l’organizzazione del SSN permane in uno strano e ambiguo ruolo di principale annesso, dal momento che è il paziente, cioè il cittadino utente, che sceglie e che paga il medico con il medico che opera in una struttura del SSN.

Questa sovrapposizione di principali introduce un importante elemento di confusione sulla “identità” del principale (a chi deve rispondere il medico?) e di conseguente conflittualità tra interessi primari, come sembra evidente dal caso che abbiamo presentato, ma che sembra sia sfuggito soprattutto a chi ha costruito dal punto di vista legislativo l’ALPI e a chi lo implementa in concreto nelle organizzazioni del SSN.

Un paziente che sceglie il medico e che lo paga attraverso un meccanismo del tutto simile a quello privato esprime interessi primari un po’ diversi dal cittadino contribuente, anche se è, paradossalmente, la stessa persona. Innanzitutto, la libera scelta del medico curante, principio di natura costituzionale. 

Pertanto, una prima sommaria catalogazione degli interessi che girano intorno al processo ALPI potrebbe essere la seguente:

INTERESSI PRIMARI:

a) Libera scelta del medico,

Se così fosse e l’intramoenia si limitasse ad introdurre un regime in cui sia chiaro che il rapporto di agenzia esprime un co-principale, allora il rischio di corruzione dovrebbe essere gestito attraverso misure di riduzione delle varie asimmetrie informative presenti. Non solo quelle che abbiamo descritto, ma anche quelle che generano tipici bias cognitivi sia degli agenti che dei pazienti. Ad esempio, spesso i luoghi di erogazione dell’intramoenia sono gli stessi di quelli in cui si erogano prestazioni in istituzionale e questo crea confusione nei pazienti. Inoltre, per gli agenti (medici) non è sempre facile essere centrati sui diversi rapporti di agenzia se si lavora nello stesso posto a volte con gli stessi interlocutori.

E’ per questo che le organizzazioni oramai prevedono percorsi differenziati per i due regimi, con CUP separati, un servizio informativo specifico e luoghi di erogazione distinti.

Purtroppo il rischio di corruzione è molto più elevato quando la libera professione viene utilizzata dalle organizzazioni per ridurre le liste di attesa (o almeno, anche solo informalmente, si afferma questo). Cioè, si introduce un interesse primario di un diverso principale (cittadino contribuente), che nulla ha a che fare con un sistema creato per scopi del tutto diversi. Questo non solo genera confusione nei pazienti e negli agenti, ma innesca una pericolosa dinamica per cui l’interesse secondario (economico) dell’agente medico entra in convergenza con l’interesse primario (efficacia della risposta che si misura anche in tempi di attesa) dell’organizzazione. E sappiamo che le convergenze di interessi sono più pericolose dei conflitti di interessi perché sono più potenti e difficili da comprendere e da contrastare.

Pertanto, quando in un regolamento aziendale si legge che la libera professione mira alla:

b) Riduzione delle liste di attesa,

si inserisce un interesse primario del tutto estraneo alla libera professione. I due processi (ALPI e gestione delle liste d’attesa) si agganciano e vengono profondamente trasformati. Così che potremmo assistere alla prenotazione di visite specialistiche in regime di intramoenia in cui il paziente non conosce (perché non ha scelto) il nome del medico che gli è stato proposto con l’unica finalità di avere rapido accesso alla prestazione. Tutti sono apparentemente contenti. Il cittadino utente ha l’impressione di vedere risolto un problema, dal momento che in regime istituzionale dovrebbe aspettare un tempo non sostenibile. Il medico (agente pubblico) che soddisfa il proprio interesse secondario (economico) e l’organizzazione alla quale sembra di aver dato risposta ai problemi dell’utenza e avere incrementato gli introiti derivanti dalla libera professione. Insomma, un’ottima rappresentazione dell’equilibrio di Nash.

Il danno, tuttavia, è evidente in termine di spreco di risorse e di mancata assicurazione della prestazione per i cittadini contribuenti che non possono o non vogliono spendere ulteriori soldi per una prestazione che pretenderebbero venisse erogata dal servizio pubblico.

INTERESSI SECONDARI.

Abbiamo già introdotto diversi interessi secondari. Ma ora proviamo a catalogarli.

a) del medico: interessi economici (ovviamente), interessi ad allargare il portafoglio clienti (i pazienti transitano quasi sempre dal pubblico), interesse alla tutela in caso di errore (medicina difensiva),

b) dell’organizzazione (ASL o Ospedale): interesse economico (l’intramoenia garantisce entrate economiche), interesse ad una certa “pax sociale” con la componente sanitaria, interesse ad internalizzare i migliori professionisti.

c) del paziente: interesse ad essere “preso in carico” e alla risoluzione immediata del suo problema, interesse (in alcuni casi) ad ottenere un vantaggio patrimoniale a seguito di un presunto errore del medico.

Come spesso diciamo, l’imparzialità è minacciata dagli interessi secondari e il caso dell’intramoenia è del tutto particolare. Sì, perché introduce un interesse secondario “legale”, cioè l’interesse economico del medico ad effettuare una visita in un regime in cui il suo status di agente pubblico sembra recedere allo status di agente economico (o di operatore privato). Questo anche se formalmente il suo regime rimane pubblico, si parla infatti, di prestazione erogata in regime di libera professione

Sappiamo bene che, attraverso le regole che gestiscono il conflitto di interessi, l’Ordinamento richiede ad un dipendente pubblico di astenersi in presenza di un interesse secondario che minaccia la propria indipendenza di giudizio. Se nell’ufficio tecnico di un Comune lavora un architetto che opera anche come professionista in ambito privato, egli, in qualità di agente pubblico, non potrebbe intervenire in attività che lo coinvolgono anche nella sua sfera privata.

Queste regole non sembrano valere per il medico che opera in libera professione. E questo espone il medico, il paziente e l’organizzazione pubblica ad un evidente rischio che, dal momento che la libera professione è legalmente riconosciuta, determina gran parte dei bias cognitivi, cioè degli errori di valutazione che spingono medici, pazienti e organizzazioni a disattendere agli interessi primari.

E allora torna attuale la domanda: ma perché le organizzazioni del SSN fanno così poco per ridurre l’asimmetria informativa sui tempi di attesa? E già, perché a volte basterebbe poco. Nel nostro caso basterebbe ridurre o addirittura azzerare l’asimmetria informativa sui tempi di attesa e teoricamente avremmo risolto gran parte del problema. 

La risposta è più problematica di così (purtroppo nell’analisi del fenomeno corruttivo non esistono risposte facili). 

Proviamo ad approfondire. Anche l’organizzazione (ASL o Ospedale) esprime degli interessi secondari. A volte la componente economica dell’ALPI, che di fatto è variabile da un’organizzazione ad un’altra, può esercitare dei condizionamenti. Per un’organizzazione si trova ad affrontare contingenze economiche sfavorevoli l’ALPI rappresenta, a volte, una importante fonte di risorse. Di conseguenza, le organizzazioni tendono ad essere piuttosto indulgenti con la componente clinica perché hanno interesse a mantenere e a incrementare le entrature economiche.

Inoltre, alle organizzazioni spesso interessa conservare una certa “pax sociale“. Restringere l’operatività dei medici e “ingabbiare” gli interessi secondari di questa importante e potente componente potrebbe determinare una certa instabilità, conflittualità, rischio di boicottaggio e questo, se consideriamo che la componente politica è assai sensibile alla gestione del consenso (in tutti i sensi), potrebbe determinare un atteggiamento tipico della leadership “lasciar-fare“.

Infine, un’organizzazione potrebbe non ridurre l’asimmetria informativa sulle liste d’attesa per mere ragioni organizzative. In alcuni casi mi è stato riportato che una certa opacità lascia un determinato “spazio di manovra” alle organizzazioni per gestire situazioni di emergenza. Pertanto le organizzazioni, a volte inconsapevolmente, preferiscono affrontare un elevato rischio corruttivo al fine di avere le mani libere nel forzare determinati processi.

Tutti questi “interessi secondari” (ed altri a me attualmente sconosciuti) rendono arduo il percorso della trasparenza delle liste di attesa.

LA DIMENSIONE ETICA

Alla presenza di un processo così complesso, con considerevoli asimmetrie informative, potenti conflitti di interessi, sia tra interessi primari, sia tra interessi primari e secondari, il filtro rappresentato dallo spazio etico dei soggetti e delle organizzazioni coinvolti mostra qualche difficoltà ad arginare comportamenti di azzardo morale. I meccanismi attraverso cui le persone non vedono o fanno finta di non vedere che interessi secondari sono all’opera per “inquinare” il processo decisionale pubblico vengono descritti sotto l’univoca categoria dei “bias cognitivi“.

Il BIAS in psicologia cognitiva indica un giudizio (o un pregiudizio), non necessariamente corrispondente all’evidenza, sviluppato sulla base dell’interpretazione delle informazioni in possesso, anche se non logicamente o semanticamente connesse tra loro, che porta dunque a un errore di valutazione o a mancanza di oggettività di giudizio.

Nel caso che abbiamo presentato, il bias cognitivo del paziente è generato da una “sapiente” gestione da parte del medico (Nellemura) delle varie asimmetrie informative, con particolare riferimento alla asimmetria circa i tempi di attesa in regime istituzionale. Se questa asimmetria è lasciata in mano al medico che esprime un potente interesse secondario, il processo ha un rischio di azzardo morale “esplosivo”.

L’unico soggetto che sembra categorizzare correttamente l’intera vicenda è il Medico di Medicina Generale (MMG) che è in grado di decodificare gli elementi di inappropriatezza e di fidelizzazione del paziente da parte del dottor Nellemura.

Il finale, grottesco, mi serve in sede di formazione per enfatizzare il fatto che la consapevolezza di tutti i meccanismi che abbiamo (in maniera disordinata e parziale) descritto hanno bisogno di agenti, organizzazioni e cittadini consapevoli e abituati a decodificare questi scenari. Diversamente dalla attuale proposta di un’anticorruzione delle carte, dovremmo insistere molto sul rafforzamento delle capacità degli individui e delle organizzazioni. E’ opportuno ricordare che la prevenzione della corruzione non si rivolge a chi commette consapevolmente reati o abusi, ma a prevenire che si costituiscano o si mantengano le condizioni che favoriscono comportamenti devianti.

 

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Il modello @spazioetico di riferimento per la formazione in sanità

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Questo è un post autocelebrativo, vi avvertiamo!

Un importante riconoscimento all’impegno di @spazioetico per la formazione in materia di prevenzione della corruzione arriva dal Policy paper del progetto Curiamo la corruzione dal titolo “Indicazioni orientative ai fini dell’elaborazione e attuazione di politiche pubbliche e pubblico-private per contrastare in modo efficace e realistico i fenomeni e i rischi di corruzione nel sistema sanitario nazionale italiano“.

ISPE Sanità, uno dei partner con cui collaboriamo da due anni a questa parte e che ha la responsabilità delle attività di formazione per il progetto Curiamo la corruzione, ci ha chiesto di applicare il modello @spazioetico in maniera sperimentale nelle 5 ASL pilota del progetto (ASL di Bari, APSS di Trento, ASST di Melegnano – Martesana, ASP di Siracusa, USL Toscana Sud-Est) e in due Regioni (Lazio e Basilicata).

I risultati sono stati davvero soddisfacenti, se nel documento leggiamo le seguenti valutazioni: “È soprattutto sul versante della formazione e della sensibilizzazione del personale che si sono ottenuti risultati molto apprezzati dagli stessi partecipanti. Nell’ambito del progetto è stato predisposto un Piano d’azione formativo a lungo raggio basato su un approccio partecipativo, che mira a rendere più efficace l’introspezione delle regole di condotta e a potenziare al tempo stesso le competenze del personale, dirigenziale e non“… “Nel complesso, i moduli formativi hanno coinvolto 825 partecipanti, tra i quali 300 dirigenti. Va rilevato per inciso, che è proprio la formazione su etica e legalità ad essere ritenuta dal 51,9% dei responsabili della corruzione intervistati nella rilevazione nazionale una delle misure più efficaci per contrastare la corruzione“.

Il documento rappresenta un invito a ripensare, in un certo senso, l’impianto della prevenzione della corruzione in sanità, al fine di renderlo più sostenibile e meno formalistico.

In alcuni passaggi riecheggiano parole e concetti che @spazioetico promuove da almeno cinque anni a questa parte nelle sue attività di formazione e comunicazione. 

Si legge nel rapporto: “Stante l’obbligo per i dipendenti pubblici di conoscere le leggi che riguardano l’amministrazione pubblica e, in particolare, le fattispecie di reato che impattano nel loro ambito, uno strumento di preciso orientamento  operativo è dato dal Codice di Comportamento dei Dipendenti Pubblici che, non rappresentando  uno strumento di sorveglianza, può contribuire a rendere comprensibili e, in qualche modo, modo, riproducibili i comportamenti virtuosi ispirati all’etica delle scelte pubbliche  e le buone prassi,  guidare il decisore pubblico a compiere le sue scelte nell’interesse collettivo e supportarlo nell’adempiere il proprio operato in coerenza con i principi etici.
Quello che il Codice non dice, e nessun nessun codice mai potrà spiegare, è il processo di generazione delle decisioni del dipendente pubblico, in quanto tale processo riguarda  in buona parte il foro interiore  delle persone. Proprio allo scopo di promuovere una cultura delle buone prassi, ai dipendenti delle Asl e, più in generale, ai portatori di interesse della sanità pubblica, andrebbero presentati gli strumenti per valutare la compatibilità tra etica individuale ed etica pubblica: per esempio  che cosa significa, in concreto, “equidistanza dagli interessi“,, “tracciabilità del processo decisionale” o “esemplarità.

Insomma vi avevamo avvertiti! Il rischio di autocompiacersi è forte, ma tant’è…

Infine, sul piano della formazione il documento raccomanda: “Le azioni da programmare in questo ambito sono l’introduzione di interventi formativi che propongano la lettura e il commento di casi di studio con i dirigenti Asl e i dirigenti dell’industria e degli altri soggetti privati coinvolti, che insieme potranno esercitarsi sui dilemmi etici posti a vari livelli di interazione tra sanità pubblica e fornitori e gestori privati“.

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