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lo spazio dei comportamenti non esigibili per legge (Lord Moulton)

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La libera professione intramuraria (ALPI) ambulatoriale. Analisi tridimensionale del processo attraverso il caso del dottor Nellemura

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Come è noto esiste un assai controverso rapporto tra liste di attesa in ambito sanitario e libera professione intramuraria (ALPI).

E’ un tema arcinoto e sembra sempre che tutti cadano dal fatidico pero quando succede che, al fine di trarre personale o altrui vantaggio, qualche medico compia un azzardo morale. 

Ma anche in assenza di reati penali spesso si è testimoni (anche diretti) di comportamenti che nulla hanno a che fare con l’etica pubblica. 

C’è anche da dire che si sono fatti passi in avanti e che esistono sistemi più o meno funzionanti (al netto della propaganda politica) che permettono di tenere sotto un certo controllo questa “relazione pericolosa“.

Ma per escogitare le soluzioni andrebbero conosciuti in profondità tutti i meccanismi che facilitano comportamenti devianti e che spesso con una certa superficialità vengono liquidati con la predisposizione alla disonestà dei protagonisti.

Alcuni commentatori consolidano una personale avversione verso la prevenzione della corruzione basando le proprie argomentazioni sul fatto che essa non sarebbe, allo stato attuale, in grado di contrastare tali fenomeni. Con un po’ di oggettività il nostro punto di vista è, invece, che la prevenzione della corruzione non è in grado di arginare questi fenomeni se rimane ad un livello meramente formalistico e se le organizzazioni pubbliche non si assumono la responsabilità di analizzare adeguatamente e di gestire altrettanto seriamente le anomalie che emergono.

@spazioetico ha investito molto su questo processo che è sicuramente uno dei più interessanti da osservare ed esplorare attraverso il modello “tridimensionale” della dimensione organizzativa, economica ed etica dell’analisi del fenomeno corruttivo.

triangolo_corruzione

Il processo, estremamente complesso, chiama in causa il modo in cui viene organizzata l’intramoenia da ASL e Ospedali; gli interessi primari (cioè quale è l’interesse pubblico ad erogare servizi in intramoenia) e gli interessi secondari, che non riguardano esclusivamente gli interessi del medico, ma anche quelli dei pazienti che sono spesso protagonisti delle dinamiche e non solo delle vittime inconsapevoli, nonché gli interessi secondari dell’organizzazione stessa che possono influenzare più o meno energicamente i processi decisionali degli agenti. Infine, è un processo in cui i bias cognitivi sono altamente probabili vista la scarsa consapevolezza di principali pubblici, agenti pubblici e pazienti delle regole a cui attenersi e del senso da attribuire a queste regole.

Come è nostra abitudine, per spiegare il modello utilizzeremo uno scenario. Il processo a cui fa riferimento il caso è la libera professione ambulatoriale (ALPI ambulatoriale) in sanità. Esiste anche la libera professione in chirurgia elettiva che è un processo simile ma che presenta sue peculiarità specifiche. 

Il caso è stato presentato in occasione dell’incontro che si è tenuto il 27 ottobre 2017 presso l’AOU Careggi di Firenze (che ringrazio per l’ospitalità)  La mappatura delle aree di rischio: gruppi di lavoro 5 e 6. La libera professione.

Il caso è stato costruito in collaborazione con lo staff dell’Ospedale che ha messo a punto una prima mappatura del processo per fasi, identificando rischi specifici che sono confluiti in potenziali scenari di azzardo morale. Questi scenari sono stati assai utili per elaborare il caso che, ovviamente, fa riferimento al particolare contesto in cui è nato, ma che è tutt’altro che estraneo all’esperienza di molte organizzazioni sanitarie pubbliche.


Parte prima. La prenotazione

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Il signor Rossi non si dà pace. E’ da quando è rientrato al lavoro che avverte un fastidioso dolore addominale.

liberatoSi reca dal suo medico di medicina generale, il dottor Felice Liberato, il quale gli prescrive un esame diagnostico e una visita specialistica e lo invita a tornare con i risultati in mano entro un paio di settimane, lasciando intendere che il suo sembra piuttosto un problema psicosomatico: «Allergia da lavoro!», tuona il medico, facendola sembrare una battuta.

cupUna volta tornato a casa, il signor Rossi chiama il CUP dell’Ospedale di Caciucco, dove abita, per prenotare le prestazioni.

Una signorina molto gentile lo accoglie e, dopo aver scambiato le informazioni in merito agli esami da svolgere, gli comunica che l’esame diagnostico lo potrà effettuare velocemente in regime istituzionale presso l’ambulatorio dell’ospedale di Caciucco, mentre per la visita specialistica, purtroppo, c’è da attendere più di nove mesi, data la numerosità degli accessi e le risorse limitate.

Il signor Rossi, allora, le riferisce quanto il suo medico gli aveva prescritto, cioè, di tornare entro un paio di settimane, chiedendo alla signorina di indicargli, cortesemente, una soluzione. La signorina del CUP lo invita, allora, a chiamare il numero dedicato che l’Ospedale mette a disposizione per prenotare visite specialistiche che il personale sanitario eroga in regime di libera professione.

Ben soddisfatto delle informazioni ricevute, il signor Rossi prenota senza indugio la seconda visita, quella specialistica, in regime di libera professione, che potrà effettuare nell’arco di una settimana ad un costo tutto sommato accettabile, con il dottor Pietro Nellemura.

 

Parte seconda: la visita

nullLa visita si svolge presso un locale dell’ospedale dove la mattina si erogano prestazioni ambulatoriali in regime istituzionale. Il signor Rossi nota che il dottore è solo durante l’intera visita.

«Caro signor Rossi, non dobbiamo tralasciare nessuna ipotesi. Ci sono delle cose che non mi piacciono. Servono altri accertamenti!», tuona il dottor Nellemura dopo averlo visitato. Poi prende in mano il ricettario bianco e appone la data sulla pagina vuota.

Rossiwatching.jpgA quel gesto il signor Rossi ha una reazione assai negativa: “Dottore, abbia pazienza, io non posso perdere tempo. Già lo scorso mese ho dovuto lottare per strappare una prescrizione dal mio medico (MMG). Il mio medico, il dottor Liberato, dice che la responsabilità delle prescrizioni se la devono prendere gli specialisti. E’ un inferno!

null “Caro signor Rossi”, risponde il dottor Nellemura, “Viste le sue condizioni, direi che possiamo scegliere insieme la via più giusta. Lei passi domani mattina in ambulatorio e io le prescrivo questa visita che potrà eseguire direttamente con il SSN, senza pagare”.

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Dottore, ma non può prescrivermela direttamente ora?

 

nullBeh’, no, non è assolutamente possibile, pensi che commetterei un illecito se lo facessi. Questa scomodità che le chiedo è frutto di regole assurde che non fanno altro che far perdere tempo alla gente”.

La mattina dopo il signor Rossi si reca nel medesimo ambulatorio dove il pomeriggio antecedente aveva effettuato la visita. Chiede del dottor Nellemura che lo riconosce e lo invita subito ad entrare. Mette mano ad un ricettario rosa e prescrive la visita ambulatoriale.

Rossiwatching.jpg “Dottore, lei sa quanto ci vorrà, più o meno, per questo esame, sa, per la sua visita specialistica mi hanno detto che i tempi di attesa erano lunghi e non vorrei dover ricorrere di nuovo ad una prestazione a pagamento”.

null “Non si preoccupi signor Rossi, fortunatamente per questo esame ci vorrà poco tempo. Mi raccomando, poi torni con tutti gli esami per un controllo”, risponde Nellemura.

 

Parte terza: l’ulteriore esame

Il signor Rossi prenota al CUP dell’ospedale e torna in ambulatorio dove esegue l’esame. Poi, con i risultati in mano, ricorda le istruzioni del dottor Nellemura, cioè di tornare da lui per un controllo.

cupChiama di nuovo il CUP e prenota la visita in regime di libera professione con il dottor Nellemura dal quale si reca dopo tre giorni.

nullIl dottor Nellemura lo accoglie con una certa enfasi e gli chiede di mostrargli il referto dell’esame. Con un grande sorriso gli spiega: “Non c’è nulla che non va”, ma comunque occorrerà tenere sotto controllo la situazione. Sul ricettario bianco segna la data in cui occorrerà che il signor Rossi ritorni.

 

Parte quarta. Epilogo

Con grande sollievo il signor Rossi torna a casa. Dopo qualche tempo, si reca presso lo studio del suo medico di famiglia, il dottor Felice Liberato, e gli racconta che non ha avuto bisogno di tornare dal lui perché lo specialista che ha trovato presso l’ospedale pubblico lo ha ben “accompagnato”. Il dottor Liberato gli chiede di portargli comunque gli esiti degli esami che aveva effettuato.

liberatoDopo qualche giorno il signor Rossi torna e il dottor Liberato può constatare che già a seguito del primo esame diagnostico non risultava nulla di anomalo. Degli esiti della visita specialistica effettuata in intramoenia con il dottor Nellemura non c’era traccia. L’ulteriore esame prescritto da Nellemura ed effettuato presso l’ambulatorio in regime istituzionale, infine, forniva un esito del tutto irrilevante rispetto alla sospetta patologia.

liberatoIl dottor Liberato esprime al signor Rossi tutta la sua frustrazione per questo “sistema” che sembra promuovere l’interesse di pochi a scapito dei pazienti.

Rossiwatching.jpgA quel punto il signor Rossi afferma: “E’ vero, dottore! Queste scomodità alle quali noi pazienti siamo costretti sono frutto di regole assurde che non fanno altro che far perdere tempo alla gente”. Lo dice anche il dottor Nellemura!”.  


E’ il momento di approfondire il caso. Come anticipavamo, lo tratteremo secondo un modello tridimensionale. Per questo esploreremo passo dopo passo gli elementi sintetizzati nella seguente figura:

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LA DIMENSIONE ORGANIZZATIVA. 

Caratteristiche del processo. La libera professione intramuraria è un processo esposto ad un elevato rischio di corruzione. Ma perché? Perché è davvero un processo peculiare se lo osserviamo nelle sue dinamiche.

asimmetria_informativa

L’ALPI contiene almeno due diverse tipologie di “asimmetria informativa”. L’asimmetria informativa è una condizione in cui un’informazione non è condivisa integralmente fra gli individui facenti parte del processo: una parte degli agenti interessati, dunque, detiene (o è percepito come colui che detiene) maggiori informazioni rispetto al resto dei partecipanti e può trarre un vantaggio da questa configurazione.

La prima asimmetria informativa (che noi chiamiamo “primaria“) è legata al rapporto tra il principale, che qui per semplificare individuiamo nell’ospedale o nella ASL e l’agente pubblico, cioè il medico. Esiste un rapporto di agenzia tra il dottor Nellemura (agente) e l’Ospedale (principale), in cui l’Ospedale chiede a Nellemura di tenere un determinato comportamento, ma non può controllare che l’agente si attenga a tali istruzioni. Quasi sempre le istruzioni sono contenute in un Regolamento per la gestione delle attività in libera professione e nel Codice di comportamento dell’organizzazione.

La seconda asimmetria informativa riguarda un secondo rapporto di agenzia. Nel rapporto che intercorre tra il dottor Nellemura (agente pubblico) e paziente/utente, l’agente potrebbe compiere un «azzardo morale» contando sul fatto di possedere (o essere percepito come colui che possiede) informazioni rilevanti. Nel nostro caso, il dottor Nellemura manipola ad arte l’informazione relativa alla necessità di prescrivere “ulteriori accertamenti”, essendo il paziente nella impossibilità di verificare l’informazione stessa. Inoltre, il medico sembra detenere le informazioni in merito ai tempi di attesa e questo determina la possibilità di orientare di volta in volta all’interno e all’esterno del circuito istituzionale. Infine, il medico sembra detenere le informazioni in merito alle regole (e alla corretta applicazione delle stesse) che governano il processo.

Una ulteriore caratteristica di questo processo (che peraltro è tipica di molti dei processi della Sanità pubblica) è la “asimmetria relazionale“, cioè la condizione in cui esiste una sproporzione di potere tra due persone (medico e paziente), tale per cui la prima può orientare o distorcere le scelte della seconda a proprio vantaggio. Il paziente, cioè, “si affida” al clinico e per questo l’agente pubblico si trova nell’opportunità di poter orientare le decisioni a proprio vantaggio.

Vulnerabilità del processo. A seconda di come viene organizzata e di come si svolge nella prassi, il processo di libera professione intramuraria diviene più o meno vulnerabile. A questo livello introduciamo i cosiddetti “fattori di rischio“, cioè gli elementi che, se presenti e rilevati nel processo, si sommano alle peculiarità del processo, rendendolo particolarmente esposto a rischio di corruzione. @spazioetico ha deciso già da qualche tempo di utilizzare i fattori di rischio presenti nelle Linee Guida ANCI Lombardia.

Vediamo quali fattori di rischio sono presenti nel nostro caso.

Se ci fate caso, il dottor Nellemura manipola a proprio vantaggio le informazioni relative alla regolamentazione che è intervenuta assegnando al medico di famiglia (Medico di Medicina Generale – MMG) la responsabilità della prescrizione di visite specialistiche. E’ un tipico fattore di rischio “REGOLE: il processo è regolato da “rules” (norme, regolamenti, procedure) poco chiare“. La nuova regolamentazione, che impone che nell’esercizio della libera professione il medico non possa prescrivere sul ricettario regionale (quello rosa per intenderci), ma solo su quello bianco. Il paziente deve rivolgersi, per la prescrizione su ricettario regionale, al proprio MMG. Spesso il MMG non sempre è d’accordo a prescrivere ciò che lo specialista in ALPI ha richiesto. Inoltre, il paziente, una volta ottenute le prescrizioni, deve provvedere da solo alle prenotazioni degli ulteriori esami

La nuova regolamentazione è probabilmente intervenuta per sanare forme di abuso ed inappropriatezza nelle prescrizioni, ma, dal momento che “la corruzione è un meme“, cioè un fenomeno che evolve costantemente attraverso un processo di selezione naturale, ha aperto anche la strada a nuove forme di abuso.

Un secondo fattore di rischio che notiamo nel caso è “l’OPACITA’: Le scelte compiute nel corso del processo non sono sufficientemente documentate e giustificate. C’è carenza di flussi informativi trasparenti fra i soggetti coinvolti in uno stesso processo“. Il dottor Nellemura è solo quando visita il suo paziente e non esiste un’informazione diffusa in merito ai tempi di attesa per le prestazioni ambulatoriali. Questo fattore di rischio amplia la prima asimmetria informativa. Se è già difficile per il principale esercitare un controllo sulle istruzioni che ha impartito al suo agente, un’organizzazione “opaca” del processo renderà questo compito ancora più arduo, aumentando esponenzialmente il rischio di azzardo morale.

Per come l’ALPI viene organizzata nelle organizzazioni del SSN, l’opacità è un fattore di rischio spesso rilevabile. Nel nostro caso presentiamo una situazione che è tipica di questo processo e quasi sempre presente nelle vicende che emergono alla cronaca: l’opacità circa i tempi di attesa per una visita. Il dottor Nellemura “tranquillizza” il suo paziente per i tempi di attesa della “ulteriore visita specialistica”. Se il medico detiene, o millanta di detenere, l’informazione sui tempi di attesa, in presenza di una asimmetria relazionale, può facilmente “azzardare” nel fornire informazioni diverse da quelle reali per trarne un qualche vantaggio.  Anche l’aggiornamento 2015 del PNA di ANAC riporta: “Fra gli eventi rischiosi della fase di esercizio dell’ALPI possono configurarsi l’errata indicazione al paziente delle modalità e dei tempi di accesso alle prestazioni in regime assistenziale“.

Questo livello di opacità è forse il più noto ed esplorato nell’ALPI. La domanda che faccio spesso in sede di formazione e: ma perché le organizzazioni del SSN fanno così poco per ridurre questa asimmetria informativa? Per provare a rispondere a questa domanda dovremo fare un ulteriore passo in avanti ed esplorare la dimensione economica.

Non ci dilunghiamo ulteriormente sulla presenza di altri fattori di rischio. Ognuno dei lettori potrà esercitarsi a trovarli nel nostro caso.

Interferenze I ruoli di indirizzo e i ruoli gestionali entrano in conflitto fra loro (es. interferenze degli organi di indirizzo nell’attività degli uffici, oppure inerzia dei ruoli gestionali nei confronti degli indirizzi della componente politica dell’amministrazione)
Carenze gestionali I ruoli gestionali non intervengono adeguatamente nel processo: (es. mancata analisi dei fabbisogni , scarsa progettualità, mancata pianificazione, conseguente necessità di lavorare sempre “d’urgenza”, in assenza di controlli)
Carenze operative I ruoli operativi non intervengono adeguatamente nel processo: (es. carenza di competenze, bassa percezione del rischio)
Carenze Organizzative Il processo non è supportato da una chiara definizione dei poteri, delle responsabilità (organigramma) e delle attività da svolgere (es. mancata segregazione dei compiti, , mancanza di job description, gestione delle deleghe e delle responsabilità non adeguata, assenza di procedure o prassi condivise)
Carenza di controllo I controlli sull’indirizzo, la gestione e l’esecuzione del processo sono assenti o non adeguati
Controparti/Relazioni Il processo richiede una relazione con soggetti (pubblici o privati) esterni all’organizzazione, che possono interferire con le scelte dei ruoli di indirizzo, gestionali e operativi
Informazioni I ruoli di indirizzo, gestionali o operativi che intervengono nel processo possono entrare in possesso di dati o informazioni, che possono essere utilizzati per ricavare un vantaggio personale o avvantaggiare altri soggetti
Interessi Il processo può danneggiare o favorire in modo rilevante interessi privati
Opacità Le scelte compiute nel corso del processo non sono sufficientemente documentate e giustificate. C’è carenza di flussi informativi trasparenti fra i soggetti coinvolti in uno stesso processo.
Regole Il processo è regolato da “rules” (norme, regolamenti, procedure) poco chiare.
Rilevanza economica Al processo sono destinate ingenti risorse finanziarie
Monopolio interno Il processo coinvolge sempre gli stessi soggetti interni all’organizzazione.
Discrezionalità I soggetti che agiscono nel processo hanno ampi margini di discrezionalità, non solo in relazione alle scelte e azioni che compiono, ma anche in relazione ai criteri in base a cui scelgono e agiscono.

Perché dobbiamo passare alla seconda analisi, forse la più interessante.

LA DIMENSIONE ECONOMICA

L’esplorazione della dimensione economica prende avvio da una catalogazione degli interessi.

INTERESSI PRIMARI

Per interesse primario si intende l’interesse del “principale“, cioè di quell’elemento del rapporto di agenzia che, da una parte, “delega” un agente a svolgere funzioni nel suo interesse e, dall’altra, “controlla” che l’agente si attenga alle istruzioni e promuova esclusivamente l’interesse del principale stesso.

Qui nascono i primi problemi dal momento che l’individuazione del principale in un’organizzazione del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) è tutt’altro che semplice.

Ad una prima sommaria analisi, il principale di un medico che opera nel SSN dovrebbe essere il Direttore Generale (DG) dell’Ospedale o della ASL. Attraverso gli obiettivi che vengono assegnati, attraverso le procedure interne che regolano i processi e attraverso le regole del Codice di comportamento, l’agente riceve le istruzioni su come eseguire le prestazioni.

Ora, qualcuno sarà già saltato sulla sedia affermando con vigore che il principale di ogni agente pubblico è il “cittadino“. A parte l’enfasi eccessiva che a volte viene posta sul termine “cittadino”, dovremmo intanto distinguere chi possa effettivamente esprimere degli interessi primari.

Certamente il “cittadino contribuente” che esprime, per quanto concerne il SSN, da una parte un generico interesse all’efficienza, nella speranza che se i propri soldi vengono spesi bene il prossimo anno pagherà meno tasse. Esprime anche un interesse all’efficacia, cioè alla qualità dell’azione e ai risultati in termini generali, che vengono misurati in termini di outcome (ad esempio, innalzamento della speranza di vita, qualità delle cure, tempi di attesa nell’erogazione dell prestazioni ecc…)

Nello specifico, l’interesse primario all’efficienza si traduce, nel nostro caso, con il cosiddetto “interesse all’appropriatezza delle cure“, cioè l’interesse a non eccedere da parte del medico nel prescrivere esami, visite e farmaci inutili perché questo da una parte aumenta il costo complessivo della sanità pubblica e, dall’altra, ingolfa il sistema aumentando, ad esempio, i tempi di attesa. Entrambi questi “danni” hanno l’effetto perverso di mettere la sanità pubblica nelle condizioni di non poter rispondere a tutti.

Infine, esprime un interesse, altrettanto generico, all’imparzialità, al fine di non generare meccanismi distorsivi del mercato e al fine di avere eguali opportunità di accesso e di qualità delle cure, quando ne avrà bisogno, al pari di qualsiasi altro contribuente, a prescindere dalla quota di contribuzione (meccanismo alquanto diverso dal privato).

Ma il cittadino contribuente potrebbe aver bisogno di cure. E’ allora che si trasforma in un “cittadino utente” o, più semplicemente, in un paziente. Ed i suoi interessi, di colpo, cambiano. L’interesse all’efficienza e all’appropriatezza delle cure lascia il posto ad un interesse (secondario) ad essere curato, a volte ben al di là del necessario. E’ così radicalmente diverso l’interesse del paziente che si potrebbe spingere a denunciare comportamenti che, sebbene siano “appropriati” da parte del medico, non rientrano nella percezione di “non è stato fatto tutto il possibile”. E’ questo il meccanismo che genera, ad esempio, gran parte della cosiddetta “medicina difensiva“.

Questo ci fa dire che il cittadino “paziente” non è un principale. E’, piuttosto, un “portatore di interessi“, cioè, uno stakeholder. In quanto mero portatore di interessi non può imporre all’agente di comportarsi in un determinato modo. L’agente pubblico, dal canto suo, è tenuto ad ascoltare la voce del paziente e ad informarlo adeguatamente, ma egli deve assumere decisioni che promuovono un interesse primario superiore. A volte, per salvaguardare l’interesse primario all’appropriatezza delle cure, un medico (agente pubblico) si potrebbe trovare (e di fatto si trova) nel dilemma di rinunciare a prescrivere una visita specialistica che, in ambito privato, non avrebbe alcun problema a richiedere. Peraltro, questo è uno dei motivi che mi spingono a definire “ridicolo” un sistema di valutazione della performance basato sulla cosiddetta “customer satisfaction” sull’onda dello scimmiottamento del motto “il cliente ha sempre ragione” dell’ambito privato, che applicato in ambito pubblico genererebbe danni incalcolabili.

Ma questi sono interessi primari “generici” del SSN. Come si traducono in concreto tali interessi primari quando andiamo ad analizzare il processo ALPI?

Ora, per comprendere bene la dinamica tra interesse primari, dobbiamo considerare che, per attività in libera professione, si intende l’attività che il personale sanitario (pertanto l’agente rimane pubblico) esercita, in regime ambulatoriale o di ricovero, in favore e su libera scelta dell’assistito, con oneri economici a carico dello stesso, secondo tariffe predeterminate e rese note all’utente. Nell’intramoenia, pertanto, il paziente diventa il principale, o co-principale, dal momento che l’organizzazione del SSN permane in uno strano e ambiguo ruolo di principale annesso, dal momento che è il paziente, cioè il cittadino utente, che sceglie e che paga il medico con il medico che opera in una struttura del SSN.

Questa sovrapposizione di principali introduce un importante elemento di confusione sulla “identità” del principale (a chi deve rispondere il medico?) e di conseguente conflittualità tra interessi primari, come sembra evidente dal caso che abbiamo presentato, ma che sembra sia sfuggito soprattutto a chi ha costruito dal punto di vista legislativo l’ALPI e a chi lo implementa in concreto nelle organizzazioni del SSN.

Un paziente che sceglie il medico e che lo paga attraverso un meccanismo del tutto simile a quello privato esprime interessi primari un po’ diversi dal cittadino contribuente, anche se è, paradossalmente, la stessa persona. Innanzitutto, la libera scelta del medico curante, principio di natura costituzionale. 

Pertanto, una prima sommaria catalogazione degli interessi che girano intorno al processo ALPI potrebbe essere la seguente:

INTERESSI PRIMARI:

a) Libera scelta del medico,

Se così fosse e l’intramoenia si limitasse ad introdurre un regime in cui sia chiaro che il rapporto di agenzia esprime un co-principale, allora il rischio di corruzione dovrebbe essere gestito attraverso misure di riduzione delle varie asimmetrie informative presenti. Non solo quelle che abbiamo descritto, ma anche quelle che generano tipici bias cognitivi sia degli agenti che dei pazienti. Ad esempio, spesso i luoghi di erogazione dell’intramoenia sono gli stessi di quelli in cui si erogano prestazioni in istituzionale e questo crea confusione nei pazienti. Inoltre, per gli agenti (medici) non è sempre facile essere centrati sui diversi rapporti di agenzia se si lavora nello stesso posto a volte con gli stessi interlocutori.

E’ per questo che le organizzazioni oramai prevedono percorsi differenziati per i due regimi, con CUP separati, un servizio informativo specifico e luoghi di erogazione distinti.

Purtroppo il rischio di corruzione è molto più elevato quando la libera professione viene utilizzata dalle organizzazioni per ridurre le liste di attesa (o almeno, anche solo informalmente, si afferma questo). Cioè, si introduce un interesse primario di un diverso principale (cittadino contribuente), che nulla ha a che fare con un sistema creato per scopi del tutto diversi. Questo non solo genera confusione nei pazienti e negli agenti, ma innesca una pericolosa dinamica per cui l’interesse secondario (economico) dell’agente medico entra in convergenza con l’interesse primario (efficacia della risposta che si misura anche in tempi di attesa) dell’organizzazione. E sappiamo che le convergenze di interessi sono più pericolose dei conflitti di interessi perché sono più potenti e difficili da comprendere e da contrastare.

Pertanto, quando in un regolamento aziendale si legge che la libera professione mira alla:

b) Riduzione delle liste di attesa,

si inserisce un interesse primario del tutto estraneo alla libera professione. I due processi (ALPI e gestione delle liste d’attesa) si agganciano e vengono profondamente trasformati. Così che potremmo assistere alla prenotazione di visite specialistiche in regime di intramoenia in cui il paziente non conosce (perché non ha scelto) il nome del medico che gli è stato proposto con l’unica finalità di avere rapido accesso alla prestazione. Tutti sono apparentemente contenti. Il cittadino utente ha l’impressione di vedere risolto un problema, dal momento che in regime istituzionale dovrebbe aspettare un tempo non sostenibile. Il medico (agente pubblico) che soddisfa il proprio interesse secondario (economico) e l’organizzazione alla quale sembra di aver dato risposta ai problemi dell’utenza e avere incrementato gli introiti derivanti dalla libera professione. Insomma, un’ottima rappresentazione dell’equilibrio di Nash.

Il danno, tuttavia, è evidente in termine di spreco di risorse e di mancata assicurazione della prestazione per i cittadini contribuenti che non possono o non vogliono spendere ulteriori soldi per una prestazione che pretenderebbero venisse erogata dal servizio pubblico.

INTERESSI SECONDARI.

Abbiamo già introdotto diversi interessi secondari. Ma ora proviamo a catalogarli.

a) del medico: interessi economici (ovviamente), interessi ad allargare il portafoglio clienti (i pazienti transitano quasi sempre dal pubblico), interesse alla tutela in caso di errore (medicina difensiva),

b) dell’organizzazione (ASL o Ospedale): interesse economico (l’intramoenia garantisce entrate economiche), interesse ad una certa “pax sociale” con la componente sanitaria, interesse ad internalizzare i migliori professionisti.

c) del paziente: interesse ad essere “preso in carico” e alla risoluzione immediata del suo problema, interesse (in alcuni casi) ad ottenere un vantaggio patrimoniale a seguito di un presunto errore del medico.

Come spesso diciamo, l’imparzialità è minacciata dagli interessi secondari e il caso dell’intramoenia è del tutto particolare. Sì, perché introduce un interesse secondario “legale”, cioè l’interesse economico del medico ad effettuare una visita in un regime in cui il suo status di agente pubblico sembra recedere allo status di agente economico (o di operatore privato). Questo anche se formalmente il suo regime rimane pubblico, si parla infatti, di prestazione erogata in regime di libera professione

Sappiamo bene che, attraverso le regole che gestiscono il conflitto di interessi, l’Ordinamento richiede ad un dipendente pubblico di astenersi in presenza di un interesse secondario che minaccia la propria indipendenza di giudizio. Se nell’ufficio tecnico di un Comune lavora un architetto che opera anche come professionista in ambito privato, egli, in qualità di agente pubblico, non potrebbe intervenire in attività che lo coinvolgono anche nella sua sfera privata.

Queste regole non sembrano valere per il medico che opera in libera professione. E questo espone il medico, il paziente e l’organizzazione pubblica ad un evidente rischio che, dal momento che la libera professione è legalmente riconosciuta, determina gran parte dei bias cognitivi, cioè degli errori di valutazione che spingono medici, pazienti e organizzazioni a disattendere agli interessi primari.

E allora torna attuale la domanda: ma perché le organizzazioni del SSN fanno così poco per ridurre l’asimmetria informativa sui tempi di attesa? E già, perché a volte basterebbe poco. Nel nostro caso basterebbe ridurre o addirittura azzerare l’asimmetria informativa sui tempi di attesa e teoricamente avremmo risolto gran parte del problema. 

La risposta è più problematica di così (purtroppo nell’analisi del fenomeno corruttivo non esistono risposte facili). 

Proviamo ad approfondire. Anche l’organizzazione (ASL o Ospedale) esprime degli interessi secondari. A volte la componente economica dell’ALPI, che di fatto è variabile da un’organizzazione ad un’altra, può esercitare dei condizionamenti. Per un’organizzazione si trova ad affrontare contingenze economiche sfavorevoli l’ALPI rappresenta, a volte, una importante fonte di risorse. Di conseguenza, le organizzazioni tendono ad essere piuttosto indulgenti con la componente clinica perché hanno interesse a mantenere e a incrementare le entrature economiche.

Inoltre, alle organizzazioni spesso interessa conservare una certa “pax sociale“. Restringere l’operatività dei medici e “ingabbiare” gli interessi secondari di questa importante e potente componente potrebbe determinare una certa instabilità, conflittualità, rischio di boicottaggio e questo, se consideriamo che la componente politica è assai sensibile alla gestione del consenso (in tutti i sensi), potrebbe determinare un atteggiamento tipico della leadership “lasciar-fare“.

Infine, un’organizzazione potrebbe non ridurre l’asimmetria informativa sulle liste d’attesa per mere ragioni organizzative. In alcuni casi mi è stato riportato che una certa opacità lascia un determinato “spazio di manovra” alle organizzazioni per gestire situazioni di emergenza. Pertanto le organizzazioni, a volte inconsapevolmente, preferiscono affrontare un elevato rischio corruttivo al fine di avere le mani libere nel forzare determinati processi.

Tutti questi “interessi secondari” (ed altri a me attualmente sconosciuti) rendono arduo il percorso della trasparenza delle liste di attesa.

LA DIMENSIONE ETICA

Alla presenza di un processo così complesso, con considerevoli asimmetrie informative, potenti conflitti di interessi, sia tra interessi primari, sia tra interessi primari e secondari, il filtro rappresentato dallo spazio etico dei soggetti e delle organizzazioni coinvolti mostra qualche difficoltà ad arginare comportamenti di azzardo morale. I meccanismi attraverso cui le persone non vedono o fanno finta di non vedere che interessi secondari sono all’opera per “inquinare” il processo decisionale pubblico vengono descritti sotto l’univoca categoria dei “bias cognitivi“.

Il BIAS in psicologia cognitiva indica un giudizio (o un pregiudizio), non necessariamente corrispondente all’evidenza, sviluppato sulla base dell’interpretazione delle informazioni in possesso, anche se non logicamente o semanticamente connesse tra loro, che porta dunque a un errore di valutazione o a mancanza di oggettività di giudizio.

Nel caso che abbiamo presentato, il bias cognitivo del paziente è generato da una “sapiente” gestione da parte del medico (Nellemura) delle varie asimmetrie informative, con particolare riferimento alla asimmetria circa i tempi di attesa in regime istituzionale. Se questa asimmetria è lasciata in mano al medico che esprime un potente interesse secondario, il processo ha un rischio di azzardo morale “esplosivo”.

L’unico soggetto che sembra categorizzare correttamente l’intera vicenda è il Medico di Medicina Generale (MMG) che è in grado di decodificare gli elementi di inappropriatezza e di fidelizzazione del paziente da parte del dottor Nellemura.

Il finale, grottesco, mi serve in sede di formazione per enfatizzare il fatto che la consapevolezza di tutti i meccanismi che abbiamo (in maniera disordinata e parziale) descritto hanno bisogno di agenti, organizzazioni e cittadini consapevoli e abituati a decodificare questi scenari. Diversamente dalla attuale proposta di un’anticorruzione delle carte, dovremmo insistere molto sul rafforzamento delle capacità degli individui e delle organizzazioni. E’ opportuno ricordare che la prevenzione della corruzione non si rivolge a chi commette consapevolmente reati o abusi, ma a prevenire che si costituiscano o si mantengano le condizioni che favoriscono comportamenti devianti.

 

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Il modello @spazioetico di riferimento per la formazione in sanità

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Questo è un post autocelebrativo, vi avvertiamo!

Un importante riconoscimento all’impegno di @spazioetico per la formazione in materia di prevenzione della corruzione arriva dal Policy paper del progetto Curiamo la corruzione dal titolo “Indicazioni orientative ai fini dell’elaborazione e attuazione di politiche pubbliche e pubblico-private per contrastare in modo efficace e realistico i fenomeni e i rischi di corruzione nel sistema sanitario nazionale italiano“.

ISPE Sanità, uno dei partner con cui collaboriamo da due anni a questa parte e che ha la responsabilità delle attività di formazione per il progetto Curiamo la corruzione, ci ha chiesto di applicare il modello @spazioetico in maniera sperimentale nelle 5 ASL pilota del progetto (ASL di Bari, APSS di Trento, ASST di Melegnano – Martesana, ASP di Siracusa, USL Toscana Sud-Est) e in due Regioni (Lazio e Basilicata).

I risultati sono stati davvero soddisfacenti, se nel documento leggiamo le seguenti valutazioni: “È soprattutto sul versante della formazione e della sensibilizzazione del personale che si sono ottenuti risultati molto apprezzati dagli stessi partecipanti. Nell’ambito del progetto è stato predisposto un Piano d’azione formativo a lungo raggio basato su un approccio partecipativo, che mira a rendere più efficace l’introspezione delle regole di condotta e a potenziare al tempo stesso le competenze del personale, dirigenziale e non“… “Nel complesso, i moduli formativi hanno coinvolto 825 partecipanti, tra i quali 300 dirigenti. Va rilevato per inciso, che è proprio la formazione su etica e legalità ad essere ritenuta dal 51,9% dei responsabili della corruzione intervistati nella rilevazione nazionale una delle misure più efficaci per contrastare la corruzione“.

Il documento rappresenta un invito a ripensare, in un certo senso, l’impianto della prevenzione della corruzione in sanità, al fine di renderlo più sostenibile e meno formalistico.

In alcuni passaggi riecheggiano parole e concetti che @spazioetico promuove da almeno cinque anni a questa parte nelle sue attività di formazione e comunicazione. 

Si legge nel rapporto: “Stante l’obbligo per i dipendenti pubblici di conoscere le leggi che riguardano l’amministrazione pubblica e, in particolare, le fattispecie di reato che impattano nel loro ambito, uno strumento di preciso orientamento  operativo è dato dal Codice di Comportamento dei Dipendenti Pubblici che, non rappresentando  uno strumento di sorveglianza, può contribuire a rendere comprensibili e, in qualche modo, modo, riproducibili i comportamenti virtuosi ispirati all’etica delle scelte pubbliche  e le buone prassi,  guidare il decisore pubblico a compiere le sue scelte nell’interesse collettivo e supportarlo nell’adempiere il proprio operato in coerenza con i principi etici.
Quello che il Codice non dice, e nessun nessun codice mai potrà spiegare, è il processo di generazione delle decisioni del dipendente pubblico, in quanto tale processo riguarda  in buona parte il foro interiore  delle persone. Proprio allo scopo di promuovere una cultura delle buone prassi, ai dipendenti delle Asl e, più in generale, ai portatori di interesse della sanità pubblica, andrebbero presentati gli strumenti per valutare la compatibilità tra etica individuale ed etica pubblica: per esempio  che cosa significa, in concreto, “equidistanza dagli interessi“,, “tracciabilità del processo decisionale” o “esemplarità.

Insomma vi avevamo avvertiti! Il rischio di autocompiacersi è forte, ma tant’è…

Infine, sul piano della formazione il documento raccomanda: “Le azioni da programmare in questo ambito sono l’introduzione di interventi formativi che propongano la lettura e il commento di casi di studio con i dirigenti Asl e i dirigenti dell’industria e degli altri soggetti privati coinvolti, che insieme potranno esercitarsi sui dilemmi etici posti a vari livelli di interazione tra sanità pubblica e fornitori e gestori privati“.

@spazioetico. Tutti i numeri del 2017

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Come ogni anno, a @spazioetico si tirano le somme. 

Parliamo dell’anno che si è appena concluso, il 2017.  In totale, nel 2017 @spazioetico ha erogato circa 80 giornate formative.

I temi su cui abbiamo lavorato (in ordine di rilevanza) sono: Conflitto di interessi, Accesso civico generalizzato, Mappatura dei processi, Analisi e valutazione del rischio di corruzione, Clima etico, Whistleblowing, Codice di comportamento, Monitoraggio civico.

Le amministrazioni che ci hanno affidato uno o più percorsi formativi sono amministrazioni del Servizio Sanitario Nazionale (ASL e Ospedali) e Enti Locali (Comuni e Province), per un totale di 34 amministrazioni pubbliche.

Ma la novità di quest’anno è che abbiamo acquisito la professionalità e la capacità di Andrea Ferrarini.

Il “CHI SONO” è finalmente diventato “CHI SIAMO” e insieme  al prezioso contributo di Andrea e a comuni intuizioni, abbiamo sviluppato un modello di analisi della corruzione che prende in considerazione tre DIMENSIONI, che spiegano la complessità di questo fenomeno: la dimensione organizzativa, quella etica e quella economica. Ne parleremo in uno dei prossimi post.

Il nostro 2017 è stato l’anno del “CONFLITTO DI INTERESSI“. Molti nuovi casi, sia per la sanità che per gli Enti Locali e nuove scoperte per noi, ad esempio, abbiamo osservato come siano pericolose le “CONVERGENZE” di interessi ancor più che il conflitto. Inoltre, abbiamo capito che il conflitto di interessi c’è anche e soprattutto tra INTERESSI PRIMARI. Abbiamo inventato uno strumento per la COMPARAZIONE DELL’INTENSITA’ DEGLI INTERESSI, che sembra assai promettente. Abbiamo promosso l’idea degli INTERESSI-GUIDA, cioè di interessi che “attraggono” altri interessi e che determinano le scelte delle persone. Il caso del dottor Dall’Osso è diventato virale. Infine, abbiamo introdotto il termine “COLLEGAMENTO” di interessi in luogo del conflitto di interessi potenziale.

Per il 2018 contiamo di mettere a punto anche uno strumento di analisi e valutazione del conflitto di interessi per le amministrazioni. Ci siamo vicini ma la complessità dell’argomento merita un ulteriore approfondimento.

Per quanto riguarda lo spazio etico abbiamo realizzato un “QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE DEL CLIMA ETICO” che è stato adottato già da alcune amministrazioni per rafforzare l’analisi del contesto interno dei Piani triennali di prevenzione della corruzione.

Abbiamo pubblicato numerose NUOVE RISORSE utili per le amministrazioni sia in fase di elaborazione del Piano triennale, sia in fase di formazione.

Parlando di trasparenza, il 2017 è stato l’anno dell’ACCESSO CIVICO GENERALIZZATO. Oltre a tanta formazione erogata, abbiamo prodotto uno strumento che si è dimostrato assai efficace per una corretta gestione delle istanze da parte delle amministrazioni. Si tratta della “CHECK-LIST” che offre una sequenza logica di attività, entro cui leggere in modo sistematico (e coerente con i principi di trasparenza enunciati nel d.lgs. 3372013) le linee guida di ANAC la circolare del DFP e gli orientamenti del Garante della Privacy. 

Oltre alla check-list abbiamo commentato attraverso casi alcuni dei Pareri del Garante della Privacy, vero e proprio dominatore della scena. Abbiamo anche promosso una modalità di “valutazione dell’interesse a conoscere” basata sulla rilevanza e attualità dell’interesse stesso, il cosiddetto TEST DELL’INTERESSE PUBBLICO.

Ed ora i numeri del blog @spazioetico. Abbiamo più che raddoppiato gli accessi, ricevendo 21.494 visite alle nostre pagine, con circa 12.000 visitatori; una media giornaliera di 65 visite. 

Abbiamo molte altre cose in preparazione. Restate sintonizzati!

 

 

 

Un’assicella di legno che chiamiamo IMPARZIALITA’

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Che cosa è l’imparzialità?

A volte la percepiamo come un “meccanismo di funzionamento” delle organizzazioni, specialmente quelle pubbliche. In questo senso l’imparzialità è una “regola”, nel senso etimologico della parola “regola” che veniva utilizzato dagli antichi romani. Si trattava di un’assicella di legno diritta, che serviva a tirare le linee. Quindi l’imparzialità sembra essere un “sistema regolatore” del funzionamento del settore pubblico. A questo fa riferimento esplicito la Costituzione italiana quando afferma: “I pubblici uffici sono organizzati secondo disposizioni di legge, in modo che siano assicurati il buon andamento e l’imparzialità dell’amministrazione” (articolo 97).

A volte, però, si manifesta come un “valore”, un principio di riferimento dell’etica pubblica. Nei Codici etici e di condotta il principio di imparzialità viene inserito nei primi articoli, dove si enunciano, appunto, principi e valori di riferimento.

A volte l’imparzialità sembra essere una “qualità” dell’agente o del decisore pubblico. Questa interpretazione sembra la più fallace, dal momento che l’imparzialità è una qualità dell’organizzazione (come ben espresso in Costituzione quando si parla degli “uffici pubblici”) e delle decisioni che essa esprime, mentre una qualità dell’agente necessaria affinché l’azione amministrativa sia “imparziale” potrebbe essere l’indipendenza e la terzietà di giudizio.

L’imparzialità sembra essere anche un “interesse”. Studiando il conflitto di interessi in ambito pubblico ci siamo accorti che tra gli interessi che devono essere promossi dall’agente pubblico l’imparzialità rappresenta un interesse primario espresso dal “principale” pubblica amministrazione/governo. Anche se a me sembra, a dire il vero, che non sia corretto dire che esiste un interesse primario all’imparzialità. L’imparzialità rappresenta il meccanismo che permette di salvaguardare alcuni interessi primari, tra cui, ad esempio, la preservazione delle corrette condizioni di concorrenzialità di un mercato (locale, nazionale, internazionale).

Comunque la si voglia vedere, in maniera simile ai quanti di energia, l’imparzialità assume diversi stati a seconda di come viene osservata.

Proviamo a semplificare e ad uniformare i punti di vista. Se partiamo dal principio che una cosa è “etica” perché serve, cioè è utile, allora possiamo abbinare il concetto di imparzialità come valore all’imparzialità come “sistema di funzionamento”. E’ giusto che i procedimenti amministrativi e le decisioni che ne scaturiscono abbiano la caratteristica di essere imparziali, perché questo serve a qualcosa. Ma a cosa esattamente?

In generale, l’imparzialità serve a mantenere gli interessi in gioco egualmente distanti dal centro del processo (decisionale). Si parla di “equidistanza DEGLI interessi” oppure, se si tratta di valutare la posizione dell’agente pubblico, diremmo “equidistante DAGLI interessi”.

L’etica pubblica è piena di condotte che devono assicurare tale equidistanza. Si pensi al divieto per un agente pubblico di orientare un utente ad uno specifico operatore privato. Si può, anzi si deve, consentire una scelta informata tra diversi erogatori pubblici e privati, ma non si può individuare un singolo operatore privato e segnalarlo all’utente perché questa condotta peccherebbe di imparzialità, dal momento che si mostrerebbe di non essere in una posizione di “equidistanza DAGLI interessi”.

La modalità di approvvigionamento in ambito pubblico sembrerebbe alquanto bizzarra ad un privato cittadino. Perché elaborare un bando di gara, formare una Commissione di valutazione, eseguire una serie a volte faticosa di procedure, se non per assumere (e dimostrare di aver assunto) una decisione imparziale, cioè, presa in equidistanza dagli interessi in gioco?

Anche l’astensione in caso di conflitto di interessi è una condotta necessaria a garantire imparzialità del processo decisionale, così come il divieto di accettare doni, regali o altre utilità che mostrerebbe una “vicinanza” di interessi inammissibile.

Questo concetto di imparzialità, piuttosto stringente, nasce nella Repubblica di Platone, quando il filosofo teorizzava l’eliminazione di ogni relazione familiare ed economica per i guardiani della Repubblica così da assicurare che essi fossero del tutto imparziali nella difesa di Atene sia dall’esterno che dall’interno.

Ma l’imparzialità che conosciamo oggi e che regola il sistema pubblico deriva dalle teorie dell’utilitarismo sociale di Jeremy Bentham e di John Stuart Mill che nel diciottesimo secolo immaginarono un mondo dove le decisioni si distinguessero in giusto o sbagliate sulla base dell’utilità che esse generavano per il maggior  numero di persone. Il concetto di utilità corrispondeva a “felicità” anche se questa parola ha reso la vita difficile agli utilitaristi. All’epoca si trattava di una vera rivoluzione. Nessun dogma di fede o di altra natura che guidasse le nostre decisioni. Solo uno sguardo alle conseguenze (per questo si chiamò anche “consequenzialismo”) delle azioni.

Cosa c’entra con l’imparzialità? Moltissimo a dire il vero. Una tale visione comporta che quando un “agente” che ha un atteggiamento votato all’utilitarismo deve prendere una decisione deve considerare quale scenario porterà maggiore utilità o felicità ad un numero più elevato possibile di persone. Questo vuol dire che il suo “interesse personale”, che non a caso noi chiamiamo ora “interesse secondario”, deve essere valutato come “irrilevante”. Perciò la decisione dell’agente “utilitarista” è giusta se è imparziale, cioè se esclude interessi e desideri dell’individuo che assume il ruolo di agente pubblico.

In un interessantissimo articolo del croato Tomislav Bracanovic, “Utilitarian Impartiality and Contemporary Darwinism” del 2007, viene riportato un esempio di William Godwin che illustra bene il significato ed il paradosso che, in qualche misura, è contenuto in questa “idea” di imparzialità. Nel suo Enquiry Concerning Political Justice, Godwin immagina una casa in fiamme. Si tratta della casa dell’Arcivescovo Fenelon che convive con una normale cameriera. Entrambi potrebbero morire a causa dell’incendio e i pompieri debbono fare una scelta perché non potranno salvare entrambi. Chi decideranno di salvare? Se seguissimo la teoria utilitarista non avremmo dubbi (anche se a me un po’ di dubbi verrebbero, dobbiamo considerare che Godwin nacque nel 1756). Dovrebbe essere salvato l’arcivescovo dal momento che il suo contributo per il bene comune è più rilevante rispetto a quello della cameriera. Questa decisione potrebbe essere alquanto facile se non includiamo alcun interesse da parte di colui che prende la decisione, mettiamo il caso sia il capo dei Vigili del Fuoco. Ma ora proviamo ad alterare lo scenario. Poniamo che il capo dei Vigili del Fuoco sia il marito della cameriera dell’arcivescovo Fenelon. Cambia qualcosa? Per gli utilitaristi non cambierebbe nulla. Occorre che l’agente escluda qualsivoglia interesse o desiderio affinché la sua decisione sia assolutamente imparziale. Solo così verrà massimizzato l’interesse al raggiungimento di una più diffusa felicità.

Ma per i “non utilitaristi” cambierebbe davvero molto. Sarebbe una decisione altamente dilemmatica se il capo dei Vigili del Fuoco avesse un’alta percezione dell’interesse primario alla salvaguardia di un protagonista della scena pubblica che si contrappone e confligge con l’interesse alla salvaguardia della famiglia. Probabilmente, gli verrebbe chiesto di astenersi dall’assumere tale decisione perché, avendo degli interessi secondari in gioco, rischierebbe di compromettere l’imparzialità della decisione, e, quindi, di far prevalere l’utilità personale a scapito della utilità collettiva.

Se l’esempio vi sembra un po’ astruso, considerate ora il caso di un servizio pubblico che è stato gestito da un operatore economico privato e che un’amministrazione deve affidare nuovamente perché sono scaduti i termini contrattuali. Il servizio, nella percezione dell’agente pubblico che deve provvedere al nuovo affidamento, è stato ben erogato dall’operatore economico e non esiste alcuna ragione per dover cambiare. Ebbene, l’agente pubblico deve decidere se avviare una procedura di gara oppure, ad esempio, prorogare l’affidamento. Per un agente pubblico che si ispira all’utilitarismo non ci sarebbero dubbi. Avviare una gara con evidenza pubblica mette in competizione i privati che hanno interesse a promuovere un servizio di qualità ad un costo competitivo generando maggiore utilità per i cittadini. Tuttavia, ad una persona normale sembrerebbe strano dover sacrificare una relazione ben avviata e che produce un servizio percepito come “di qualità” sull’altare dell’imparzialità.

Questo ragionamento a volte giunge ad effetti alquanto paradossali nel campo in cui io stesso opero. Alcune amministrazioni sentono di dover operare la rotazione nell’assegnazione degli incarichi di formazione in materia di prevenzione della corruzione. A volte è capitato di sentirmi dire che, nonostante il brillante risultato ottenuto in termini di efficacia e qualità della formazione erogata, non è possibile affidarmi l’incarico anche per l’annualità successiva a causa della necessità di dovere provvedere ad una rotazione, con il rischio esplicito, per le amministrazioni, di non avere garantita la medesima qualità.

Si potrebbe pertanto affermare che, al fine di salvaguardare l’imparzialità di una decisione, venga richiesto agli agenti e alle organizzazioni pubbliche di comportarsi contro-natura. Ed è proprio quello che sostengono coloro che si contrappongono alle teorie utilitariste.

Un secondo scenario aiuta a comprendere meglio questo interessante aspetto. Peter Singer illustra il caso delle donazioni alle agenzie che si occupano di sostegno ai Paesi in via di sviluppo. Singer afferma che se dovessimo controbilanciare, in termini utilitaristici, la felicità che verrebbe generata dal donare alle agenzie in contrapposizione, ad esempio, con comprare una automobile alla propria figlia per andare all’Università, non avremmo dubbi su cosa scegliere. La prima scelta, infatti, permetterebbe di non far morire di fame i bambini di una determinata area depressa, mentre la seconda si risolve nella “comodità” di un unico individuo. Ma noi non nasciamo con lo spirito dell’imparzialità in testa. Contrariamente siamo più propensi a soddisfare una utilità sicuramente minore ma affettivamente rilevante. Perciò è più probabile, come succede nella realtà, che quei soldi finiranno nell’acquisto dell’automobile per nostra figlia, con grande scandalo degli utilitaristi, che potrebbero spingersi ad accusarci di essere degli assassini (e qualche volta succede davvero).

Ebbene, se è difficile mantenere questo livello di percezione dell’utilità generale in decisioni della sfera privata, lo è ancora di più quando diventiamo agenti pubblici. In effetti, ci viene chiesto di considerare le relazioni affettive, familiari, economiche e gli interessi che ne scaturiscono del tutto irrilevanti. Oppure, se non ci riusciamo o se gli interessi in questione minacciano l’imparzialità della decisione, ci viene chiesto di farci da parte. A ben vedere, l’agente pubblico si trova in una posizione alquanto peculiare.

Certo non chiederemmo all’agente pubblico di tenere una condotta così “contro-natura” senza una buona ragione. In effetti, un sistema di regole così pervasivo può essere giustificato se, almeno in qualche modo, noi avvaloriamo alcune delle tesi dell’utilitarismo sociale e se impariamo a conoscere le implicazioni delle scelte pubbliche “parziali”.

In realtà, le conseguenze delle scelte parziali in ambito pubblico si verificano nel medio-lungo periodo. Si tratta di effetti difficilmente percepibili dall’agente pubblico ed è per questo che l’ordinamento cerca di cautelarsi con regole piuttosto stringenti.

In assenza di imparzialità potrebbero innescarsi pericolosi fenomeni come, ad esempio, la selezione avversa che facilita l’instaurarsi di monopoli e cartelli nell’economia di uno Stato. Nella selezione avversa un agente pubblico modifica le condizioni di concorrenzialità di una parte del settore privato locale per determinare un vantaggio a favore di un soggetto o di un gruppo di soggetti (ai quali può essa stessa appartenere o meno), provocando una selezione dei concorrenti, alcuni dei quali si troveranno in una posizione di vantaggio rispetto agli altri. Tale selezione sarà sfavorevole in quanto resteranno in piedi solo i concorrenti disposti a violare le regole (monopolio), oppure, gli altri concorrenti inizieranno ad assumere le stesse condotte dei concorrenti favoriti (cartelli).

Per spiegare questa dinamica ricorro quasi sempre ad un caso. Una operatrice sanitaria che lavora all’interno di un ospedale pubblico  (Marta) si trova di fronte ad una paziente (Francesca) che esprime una domanda esplicita di orientamento verso un ambulatorio privato, dal momento che l’ospedale non è in grado di eseguire una particolare prestazione sanitaria. La paziente intende colmare la sua asimmetria informativa percependo l’operatrice sanitaria pubblica come la detentrice dell’informazione rilevante. Ora, l’agente pubblico risponde indicando un ambulatorio privato dal momento che percepisce il particolare fabbisogno dell’utente e nello spirito della “presa in carico” attua una condotta che presumibilmente verrà premiata con la soddisfazione della paziente. Quando eroga quella informazione Marta considera solo le implicazioni di breve periodo di quella scelta, cioè dimostrare che il suo ufficio produce un risultato nell’ottica del “buon andamento”. Ma esistono anche le implicazioni di medio-lungo periodo. In un secondo scenario mostro uno specialista del dipartimento (il dottor Lupi) che detiene alcuni biglietti da visita di un ambulatorio privato a lui in qualche modo collegato. Marta pensa di dare a Francesca proprio uno di quei biglietti da visita. In quel modo premierebbe un operatore economico che non compete sulla base dei normali meccanismi di concorrenzialità (qualità + prezzo), ma in base alla particolare relazione che può vantare (con il dottor Lupi) all’interno di quell’ospedale pubblico. Lo scenario, pertanto, dovrebbe essere completato mostrando, da una parte, la soddisfazione della paziente, dall’altra l’estrema insoddisfazione degli altri ambulatori privati che erogano la medesima prestazione, i quali saranno penalizzati da quel meccanismo e saranno indotti, se tale meccanismo diventa la regola, a comportarsi in maniera analoga all’operatore colluso per continuare ad avere la speranza di lavorare.

In questo caso, come in molti altri, operano una serie di interessi secondari convergenti nonché un potente “bias cognitivo” dell’agente pubblico, in particolare, l’eccesso di fiducia (overconfidence), cioè, la fiducia nelle nostre valutazioni e nei nostri giudizi che deriva dal credere che abbiamo informazioni più accurate e complete di quanto non siano realmente. Marta, infatti, non ricostruisce correttamente lo scenario, almeno non lo ricostruisce in maniera completa e su questo basa la sua decisione che è contraria all’etica pubblica (in particolare è contraria all’articolo 12 comma 3 del Codice di comportamento dei dipendenti pubblici). Il suo comportamento potrebbe essere percepito da un osservatore esterno come “parziale”, dal momento che favorisce un determinato operatore economico privato a scapito di altri.

Per una maggiore comprensione di quanto ci sembri innaturale scegliere in maniera imparziale, riprendiamo il caso esposto prima del servizio pubblico gestito da un operatore economico privato e che un’amministrazione deve affidare nuovamente perché sono scaduti i termini contrattuali.

L’interesse secondario dell’operatore economico affidatario è di mantenere e stabilizzare il proprio rapporto con l’amministrazione così da ridurre il rischio di impresa. L’agente pubblico ha un interesse secondario nei confronti dell’operatore economico; si è trovato bene a lavorare insieme e ritiene che cambiare significa rischiare di trovare un operatore peggiore. Questa convergenza di interessi è potente e in assenza di una forte percezione delle conseguenze di una scelta parziale, rischia di attivare lo stesso bias cognitivo del caso precedente, cioè, l’eccesso di fiducia, In questo caso, l’idea dell’agente pubblico di conoscere quale operatore economico eroga il miglior servizio, non avendo alcuna conoscenza degli altri.

Nel breve periodo, pertanto, una condotta “parziale” dell’agente pubblico (la scelta, ad esempio, di prorogare l’affidamento all’operatore economico) generata da una convergenza di interessi secondari sembra essere premiante. Ma nel medio-lungo periodo, l’aver modificato le condizioni di concorrenzialità di quel mercato (l’agente pubblico non ha scelto in base alla migliore qualità del servizio o alla economicità del prezzo ma in base a proprie valutazioni del tutto personali e influenzate dalla relazione che si era instaurata con l’operatore economico) può determinare una selezione dei concorrenti tale da escludere alcuni competitor dal mercato. Questa dinamica, sempre nel medio-lungo periodo, distorce il mercato, fino ad arrivare a situazioni di monopolio o alla generazione di cartelli. In tali condizioni l’operatore privato non avrà più alcun interesse a fornire un servizio di qualità o economicamente vantaggioso dal momento che non si dovrà confrontare con la concorrenza. E questo genera spreco di risorse e abbassamento della qualità dei servizi.

Ora l’esempio riporta una situazione alquanto idilliaca in cui l’agente pubblico favorisce l’operatore economico privato in quanto ritiene che abbia svolto un buon lavoro, ma occorre considerare che la stragrande maggioranza di decisioni parziali assunte da agenti pubblici si basa su collegamenti di interessi diretti o indiretti che generano interferenze che nulla hanno a che fare con la qualità del servizio.

Vi sembra che stiamo parlando di aria fritta? Avrei un numero talmente elevato di esempi di selezione avversa in questo nostro sfortunato Paese da riempire tutto l’articolo, perciò confido nella vostra capacità di contestualizzare e vado avanti.

La tendenza dell’uomo ad essere “parziale” non è nemica solo dell’utilitarismo. Anche il Darwinismo e la teoria evoluzionistica sembrerebbe non andarci per nulla d’accordo. Come è concepibile, infatti, che in un ambiente spietato come l’evoluzione della specie in cui il più forte ed adattabile sopravvive e il più debole si estingue, possa essere stato generato un meccanismo di parzialità ed altruismo?

Secondo la prima spiegazione, fornita da William Hamilton e nota come “selezione parentale”, sembrerebbe che l’altruismo si sia generato in piccoli gruppi di individui geneticamente collegati. Secondo questa teoria, è opportuno favorire i nostri simili (da un punto di vista genetico) dal momento che portano una parte significativa del nostro corredo genetico.

Robert Trivers fornisce una seconda spiegazione. E’ opportuno essere altruisti nei confronti di chi si mostra altrettanto altruista. In questo modo, si genera una “comunità” di individui che operando in questi termini di reciprocità possono adattarsi meglio e prevalere rispetto a coloro che non hanno il medesimo atteggiamento.

La terza spiegazione è di Darwin stesso. Esisterebbe non solo l’evoluzione degli individui, ma anche l’evoluzione dei gruppi. I gruppi che si adattano meglio sono quelli che al loro interno esprimono un certo grado di altruismo che li mette in posizione di vantaggio rispetto agli altri gruppi.

Tutte le spiegazioni tentano di gettare luce su una evidenza comune a tutti: le persone tendono a favorire individui nei confronti dei quali esprimono un legame parentale, oppure un legame di reciprocità (si veda “l’economia del dono” di Marcel Mauss e il collegamento di interessi che viene generato dall’accettazione di un regalo, di un benefit o di altra utilità), oppure membri del proprio gruppo sociale. In qualche modo sembrerebbe che, dal punto di vista evoluzionistico, abbia pagato in termini di adattamento e sopravvivenza l’essersi mostrati parziali nei confronti di coloro che appartengono ai gruppi di individui appena citati.

Dunque, il senso comune ci impone di riconsiderare la nostra “attitudine” ad essere imparziali. Per questo c’è bisogno di un forte “sistema di regole” che si contrappone a questo diffuso sentimento di parzialità.

Siamo individui che esprimono un certo grado di parzialità nelle decisioni quando sono implicate relazioni di un certo tipo, cioè, entro un certo grado di socialità e che generano interessi. E questo deriva dal fatto che ci siamo adattati meglio comportandoci in questa maniera.

Ci viene richiesto di fare un passaggio ulteriore per adattarci alla complessità delle società moderne. Cioè, considerare che il nostro “gruppo sociale” non sia più rappresentato solo dagli individui con cui siamo in grado di entrare in relazione, ma da una comunità più ampia di livello locale, nazionale o ultranazionale fatto di persone che probabilmente non conosceremo mai e con le quali non entreremo mai in un collegamento di interessi diretto.

E’ difficile farlo non è vero? Anche se non lo vogliamo ammettere affrontiamo la complessità dei tempi moderni con atteggiamenti e comportamenti che abbiamo consolidato nel Pleistocene.

E’ per questo che abbiamo bisogno dell’imparzialità. A me piace pensare che l’imparzialità sia una assicella di legno che ci serve per tirare una linea dritta anche quando ci verrebbe di disegnare un cerchio perché pensiamo, erroneamente, che in quel modo arriveremo prima al punto.

 

Per scaricare il Paper in formato pdf, cliccare qui.

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