@spazioetico

lo spazio dei comportamenti non esigibili per legge (Lord Moulton)

Archivi Categorie: Formazione valoriale

Gli ingredienti giusti per una formazione di qualità. L’esperienza di @spazioetico presso la APSS di Trento

3b

Non scriviamo mai della formazione che realizziamo e del suo successo (o insuccesso), ma questa volta facciamo un’eccezione perché ci sembra davvero di aver “imbroccato” la formazione giusta, quella che può servire veramente. Pochi ingredienti, quelli giusti, fanno davvero la differenza. Li riportiamo di seguito, rimandando ai punti del Decalogo per un’anticorruzione possibile in Sanità, per un approfondimento:

  • un RPC competente con un mandato forte dell’organizzazione e una forte autorevolezza interna. Su questo elemento, facciamo riferimento al Punto 1 del Decalogo: “LA PREVENZIONE DELLA CORRUZIONE E’ UN CHIARO OBIETTIVO DI MANDATO POLITICO”
  • un leader organizzativo (dirigente, primario, superiore gerarchico, ecc…) che vive il suo mandato come una costante sfida al rafforzamento della cultura organizzativa, con una forte autorevolezza interna. Su questo elemento, facciamo riferimento al Punto 10 del Decalogo: “LEADERSHIP ETICA, OVVERO QUALITÀ DELLA FUNZIONE DIRIGENZIALE
  • casi e scenari costruiti insieme a RPC e al dirigente che colgono il particolare contesto e la sua complessità. Su questo elemento, facciamo riferimento al Punto 6 del Decalogo: “COMBINARE COMPLIANCE + ETICA: VERSO UNA FORMAZIONE “COMPL+ETICA”.
  • un argomento davvero intrigante come il conflitto di interessi, da affrontare con un approccio assolutamente originale e che mette al centro l’uomo e l’organizzazione. Su questo elemento, facciamo riferimento al Punto 5 del Decalogo: “LA GESTIONE DEL CONFLITTO DI INTERESSI: PIÙ CULTURA E “GOVERNANCE”, MENO MODULI”.

Inoltre, avere a disposizione una organizzazione della formazione che cura anche i minimi i particolari facilita enormemente il lavoro del formatore. La sede, la strumentazione, gli orari, tutto ciò che fa parte del “setting formativo” è davvero cruciale come sanno tutti i formatori.

Ecco, quando si presentano queste condizioni c’è la reale possibilità che la formazione sia un evento destinato a lasciare il segno all’interno di un’organizzazione.

Tale allineamento cosmico si è realizzato più di una volta nel corso di questi anni. Citando solo alcuni eventi più recenti, a Firenze presso la USL Toscana Centro, ancora prima all’Ospedale Careggi di Firenze e alla ASL Napoli Sud. Inoltre, a Cuneo, presso la ASL, è addirittura dal 2014 che si manifesta una simile felice contingenza.

In questo post vi parliamo esclusivamente di quanto è successo il 24 e 25 settembre di quest’anno a Trento. @spazioetico è stato invitato a tenere due laboratori sul conflitto di interessi nell’ambito della U.O. di Medicina Legale dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento (APSS Trento). Si tratta di una breve intervista. Abbiamo rivolto alcune domande al Responsabile della prevenzione della corruzione (RPC) Agnese Morelli e a Fabio Cembrani Direttore medico U.O. di Medicina legale, con cui abbiamo anche progettato l’intervento.  Le domande le facciamo noi di @spazioetico, mentre le risposte sono di Agnese Morelli e del Prof. Cembrani.

 

DOMANDA: Quali obiettivi vi siete posti quando avete pianificato la formazione aziendale sull’anticorruzione?

RISPOSTA: Tra gli obiettivi del piano settoriale per la gestione del rischio di corruzione e l’attuazione della trasparenza per il triennio 2018-2020 approvato dalla direzione strategica dell’Azienda provinciale per i Servizi sanitari di Trento è stata prevista la formazione dei professionisti quale strumento irrinunciabile per la diffusione di una cultura dell’etica pubblica, attraverso un “Corso FAD” ed una formazione residenziale: il primo aveva l’obiettivo di trasversalizzare in maniera omogenea e diffusa gli strumenti per la lotta alla corruzione; il secondo di contestualizzarli in relazione alle specificità dei singoli contesti operativi.

Riguardo al primo obiettivo, l’arruolamento dei professionisti è avvenuto con una modalità top-down e con un obbligo di adesione ritmato anche sul piano dei tempi per coinvolgere anche quelle persone che hanno un ruolo di grande responsabilità pubblica e che non avevano partecipato a precedenti analoghe iniziative formative rivolte alla diffusione di una cultura sistemica preventiva; per ragioni non completamente note anche se è del tutto probabile che questa tematica non sia particolarmente attrattiva, specie per coloro che esercitano una professione sanitaria. Nonostante alcuni di noi abbiano, per così dire subito, quest’obbligo formativo a causa di una quotidianità fatta di ampie criticità in cui non ci sono più margini di compensazione per fronteggiare le tante deviazioni di un assetto organizzativo sempre più debole sul piano delle risorse umane messe in campo.  

DOMANDA: Come è emerso il bisogno di costruire un percorso formativo specialistico sul conflitto di interessi nell’ambito dell’ U.O. di Medicina Legale?

RISPOSTA: Chi di noi ha corrisposto all’obbligo formativo di cui parlavamo prima, si è reso conto della necessità di non trascurare la specificità degli assetti operativi concreti e dell’esigenza di allargare la platea dei professionisti da coinvolgere nella formazione all’area di attività assegnata all’U.O. di Medicina legale aziendale che l’ANAC considera ad alto rischio corruttivo per gli effetti che tale attività ha nella concessione di provvidenze economiche e di benefici assistenziali.  Anche perché in essa sono coinvolti organi tecnici, a valenza multi-professionale, composti da quei professionisti della salute che ne hanno titolo, non sempre però incardinati nei ruoli del Servizio sanitario nazionale; venendo essi nominati da altre Amministrazioni pubbliche (la Provincia autonoma di Trento nel caso degli operatori sociali, l’Agenzia del lavoro di Trento per gli esperti dell’inserimento lavorativo ed il Ministero della difesa per la Commissione medica locale per le patenti di guida) o da altri soggetti (le Associazioni rappresentative delle persone disabili).

L’esigenza che si è così posta è stata quella di superare i limiti ed i confini della formazione interna aziendale per avvicinarsi a quella visione sistemica che ogni organizzazione ed ogni professionista deve avere.  Ciò a garanzia del divenire effettivi protagonisti di quel cambiamento culturale del tutto necessario anche nella Pubblica amministrazione.

Nella maturata consapevolezza di ciò, nella primavera di quest’anno si è così iniziato a riflettere con un dialogo costruttivo tra il Direttore dell’U.O. di Medicina legale ed il Responsabile della prevenzione della corruzione aziendale: dialogo insolito, ma di grande produttività reciproca perché ha consentito alla componente medica una maggior consapevolezza sul telaio aziendale preventivo anticorruttivo ed al Responsabile dell’anticorruzione una migliore contestualizzazione dei possibili ambiti critici di cui tener conto nei piani strategici settoriali.  Il confronto tra i due ruoli e le diverse sensibilità ha così consentito di condividere la rilevanza della gestione dei rischi in un settore di attività che apre o chiude le porte ai diritti delle persone più fragili e di progettare un piano formativo: (a) davvero integrato; (b) allineato alla specificità dell’ambito valutativo medico-legale; (c) progettato con una metodologia diversa dal modello top-down, capace di favorire l’auto-riflessione critica dei professionisti non solo per snellire le burocrazie inutili e dispendiose ma soprattutto per condividere le misure minime a garanzia dell’integrità del sistema. Nella maturata consapevolezza che la qualità dei servizi sanitari deve tener conto degli sprechi legati alla corruttela e dell’esigenza che le misure per la sua prevenzione devono far parte del bagaglio culturale e tecnico-professionale di ogni buon professionista.

Coinvolgendo il Servizio Formazione aziendale, è così nato un Corso di formazione rivolto a tutti i professionisti della salute coinvolti nelle attività valutative in carico all’U.O. di Medicina legale aziendale progettato, insolitamente, a due mani: quella del Responsabile per la prevenzione della corruzione aziendale e quella del Direttore medico di questa articolazione funzionale. Con una metodologia altrettanto inconsueta, condivisa nell’approccio,  finalizzata a stimolare la riflessione dei partecipanti a partire da alcune situazioni reali desunte dall’esperienza pratica (naturalmente anonimizzate) che sono state sottoposte all’analisi critica dei partecipanti con il supporto di un formatore esterno di comprovata esperienza, individuato però non a caso ma sulla sua capacità di stimolare la lettura delle situazioni reali della vita professionale e, quindi, la riflessione sistematica.

Per garantire la più diffusa partecipazione, il Corso è stato progettato su due mezze giornate lavorative per un complessivo di otto ore formative che hanno visto la presenza attiva di 48 professionisti, medici e non.

Dopo una breve introduzione che ha in particolare contestualizzato i rapporti di agenzia che riguardano anche la cura, i partecipanti sono stati suddivisi in piccoli gruppi non omogenei chiedendo ad essi di esaminare due situazioni reali con un mandato ed una griglia di analisi.

I risultati della discussione fatta all’interno dei gruppi di lavoro sono stati poi riportati in aula e supervisionati dal docente che ha sistematizzato  i contenuti teorici focalizzandoli sui dilemmi etici posti dal loro rapporto di agenzia con l’istituzione aziendale e dalle loro relazioni con le persone che accedono ai servizi  che possono dar luogo alle molte forme di conflitto cui bisogna responsabilmente dare una soluzione a garanzia della trasparenza e dell’imparzialità delle scelte finali.

La discussione molto partecipata e del tutto appropriata fatta nei gruppi di lavoro è stata utilizzata come prova finale per l’accreditamento sia dei professionisti della salute che degli operatori sociali.

DOMANDA: Quali risultati ritenete di aver ottenuto?

RISPOSTA: Alla fine del Corso è stato somministrato un questionario finale con dati molto significativi a conferma della bontà e dell’ampio gradimento dello stesso. Più in particolare i professionisti hanno espresso alcune idee che aprono scenari nuovi per proseguire il lavoro iniziato: oltre il 90% degli stessi ritiene efficace il metodo usato nello sviluppo e nell’acquisizione di conoscenza e competenza; la stessa percentuale ritiene che i contenuti del Corso sono del tutto trasferibili al loro specifico contesto lavorativo ed ha formulato alcuni suggerimenti sull’estensione della platea dei professionisti da formare.

Ogni buona conclusione di iniziative autonome, basate fondamentalmente sulla fiducia e sul rispetto dei ruoli all’interno di ogni organizzazione complessa, richiede di dare ad essa una continuità nel tempo soprattutto quando la loro efficacia e la maturità dei professionisti confermino l’esigenza di proseguire il cammino. Così è stata la nostra modesta esperienza che, ben oltre le soddisfazioni personali, conferma che non ci si deve fermare e che occorre proseguir la strada di diffondere quella cultura etica che è la base di ogni sistema di prevenzione della corruzione. Perché le regole, anche quando fissate, non sempre sono sufficienti: un agire motivato è ben altra cosa rispetto ad un agire passivo orientato al solo evitare la sanzione.

DOMANDA: C’è da considerare il particolare target dell’inziativa, cioè medici per lo più. Spesso i professionisti clinici vengono “dipinti” come particolarmente disattenti o disinteressati rispetto al rischio corruttivo. Il vostro percorso dimostra, invece, che, in realtà, hanno solo bisogno di contenuti specifici, trasferibili nella loro attività. Quindi gli RPC e i formatori devono sempre co-progettare il corso insieme ai destinatari… Ed evitare formazione dal contenuto generico e de-contestualizzato.

Pensate di proseguire in questa direzione?

RISPOSTA: La nostra idea è quindi quella di proseguire in due direzioni.

  • La prima: rendere le situazioni critiche vissute da ogni professionista un patrimonio d’esperienza comune senza disperderlo nell’anonimato.
  • La seconda: pianificare per il 2019 un altro momento formativo per poter analizzare nel dettaglio i singoli processi assistenziali, individuare le aree di potenziale rischio e condividere una serie ancorché minima di misure di prevenzione e di indicatori (misurabili) per il loro monitoraggio.

In modalità bottom-up anche se, ne siamo consapevoli, la sfida non sarà sicuramente banale.

@SPAZIOETICO: Grazie dottoressa Morelli, grazie Prof. Cembrani per la disponibilità e la competenza mostrata!!!

Di seguito, i real-case scenario che abbiamo usato per il laboratorio. I casi sono stati ideati dal Prof. Fabio Cembrani. 

 


PRIMO SCENARIO. QUANDO IL DONO DIVENTA AMBIGUO

Andrea_MAndrea M. è un brillante medico specialista di media età che lavora da circa 20 anni in una Azienda sanitaria con un rapporto di lavoro di non esclusività.

Ha un suo ambulatorio privato dove visita per tre giorni alla settimana ed una buona clientela che gli consente di arrotondare il suo stipendio.

ANONIMO.pngUn giorno, nel suo ambulatorio privato, visita una persona che, dopo aver pagato regolarmente la parcella, lascia in segreteria un pacco dono con un biglietto di ringraziamento.

Ultimate le visite private il medico si reca in segreteria dove trova il biglietto ed il pacco dono.

Nel biglietto trova scritto: “Caro Dottore, La ringrazio per la sua premura. Le consegno un piccolo dono di riconoscimento, in attesa di rivederla prossimamente”.

Il dono consiste in tre bottiglie di spumante del valore commerciale di circa 70 Euro.

cembrani_1.jpg

 

A distanza di qualche settimana il medico, nella sua attività istituzionale, si accorge che nel programma di visita c’è anche il nominativo di quella persona.

La dovrà visitare avendo la stessa presentato una istanza per il riconoscimento della disabilità (permessi lavorativi retribuiti).

Viene a sapere che la persona ha ripetutamente telefonato alla segreteria della struttura chiedendo di essere visitato proprio da lui e non da altri.

Non si pone problemi. Forte della sua onestà intellettuale visita la persona.

Ad un certo punto, decide di sospendere la visita chiedendo esami diagnostici strumentali aggiuntivi per comprendere la causa dei disturbi neurologici riferiti dalla persona a carico di un arto.

Andrea_MNel pomeriggio si reca nel suo studio privato ed in segreteria trova un pacco dono.

ANONIMO.pngLe solite tre bottiglie di spumante con questo biglietto vergato dalla persona visitata al mattino: “Caro Dottore, La ringrazio per quanto potrà fare per me”.

 

Andrea_M

Il dottor Andrea M. non sa se poter accettare il dono.

E’ a conoscenza che il Codice di Comportamento della sua Azienda fissa a 100 Euro per anno il valore modico del dono.

Egli dubita, peraltro, se computare o meno anche il valore del dono precedente.

MANDATO DEL LAVORO IN GRUPPO.

Identifica la RETE DI RELAZIONI che lega i protagonisti (persone fisiche e giuridiche del caso:

  • Dottor Andrea M.
  • Paziente
  • Azienda Sanitaria

Identifica gli INTERESSI PRIMARI dell’azienda sanitaria

Identifica gli INTERESSI SECONDARI di Andrea M

Identifica gli INTERESSI SECONDARI del PAZIENTE

Identifica i momenti decisionali all’interno del processo lavorativo:

  • Andrea M. nel suo ambulatorio privato deve decidere…
  • Andrea M. quando svolge attività in istituzionale deve decidere
  • La segreteria deve decidere…
  • Altri devono decidere…

 L’accettazione del dono iniziale innesca un conflitto di interessi?

Se sì, quale tipologia di conflitto di interessi? («potenziale», «reale», «apparente»)

Se sì, da cosa dipende il conflitto di interessi?

  • Dalla rete di relazioni
  • Dagli interessi in gioco
  • Dal valore del dono
  • Da quanto il medico ama lo spumante
  • Dalle decisioni del medico
  • Dalle aspettative del paziente

Secondo voi, quali interessi, invece, convergono?

  • Gli interessi di Andrea M. e del paziente
  • Gli interessi di Andrea M e dell’azienda sanitaria
  • Gli interessi dell’azienda sanitaria e del paziente

Ritenete che Andrea abbia violato una (o più) regole di comportamento aziendali?

Quali, in particolare?

E perché, secondo voi tali regole sono state introdotte? A cosa Servono?

Quali soluzioni deve adottare il medico specialista?

Quali soluzioni deve adottare l’Azienda?

cembrani_2.jpg

———–

cembrani_3.jpg

 


SECONDO SCENARIO. L’INSOSTENIBILE LEGGEREZZA DELL’ESSERE IN CONFLITTO DI INTERESSI

In una grande Azienda sanitaria il Direttore Generale ha, con propria deliberazione, deliberato la composizione di alcuni organi tecnici che si occupano della valutazione della disabilità.

corrotto ma competenteIn uno di questi è stato nominato un medico specialista, noto nella comunità professionale avendo per molto tempo lavorato nella locale struttura pubblica.

Attualmente è pensionato.

Al momento dei fatti, presta attività di lavoro (libero-professionale) in una struttura socio-sanitaria privata, convenzionata con l’Azienda sanitaria per una certa attività riabilitativa che consente la fornitura diretta di presidi ed ausili di una certa tipologia.

L’utente che accede all’U.O. dell’Azienda per chiedere il riconoscimento della disabilità è tenuto a presentare una domanda/istanza.

La domanda deve essere corredata da un certificato medico specialistico in cui si attesta l’esistenza dei requisiti oggettivi che danno titolo alle prestazioni economiche previste dal sistema di welfare ed alla fornitura di presidi e di ausili indicati dal Nomenclatore tariffario.

corrotto ma competenteMolte delle domande che arrivano, patrocinate da un Associazione rappresentativa delle persone disabili, sono istruite con un certificato medico redatto da quel medico specialista, su carta intestata della struttura socio-sanitaria convenzionata con l’Azienda.

MANDATO DEL LAVORO IN GRUPPO.

Identifica la RETE DI RELAZIONI che lega i protagonisti (persone fisiche e giuridiche del caso:

  • Medico in pensione
  • Azienda sanitaria
  • Azienda privata convenzionata
  • Associazione dei disabili
  • Disabili

Identifica gli INTERESSI PRIMARI dell’azienda sanitaria e della struttura socio-sanitaria convenzionata e dell’Associazione

Identifica gli INTERESSI SECONDARI del medico protagonista del caso

Identifica gli INTERESSI SECONDARI degli utenti che si rivolgono al medico per ottenere la certificazione e che devono successivamente acquistare presidi ed ausili

Secondo voi il medico si trova in una situazione di conflitto di interessi?

Se sì, quale tipologia di conflitto di interessi? («potenziale», «reale», «apparente»)

Se sì, da cosa dipende il rischio derivante dall’(eventuale) conflitto di interessi?

  • Dalla rete di relazioni
  • Dagli interessi primari in gioco
  • Dagli interessi secondari in gioco
  • Dal ruolo del medico

Secondo voi, quali interessi, invece, convergono?

  • Gli interessi dell’azienda sanitaria e dell’azienda convenzionata
  • Gli interessi del medico e gli interessi dell’azienda sanitaria
  • Gli interessi dell’Associazione e gli interessi dei disabili
  • Gli interessi dell’Associazione e gli interessi dell’Azienda convenzionata

Quali soluzioni deve adottare il medico specialista?

Quali soluzioni deve adottare l’Azienda?

cembrani_4.jpg


 

Licenza Creative Commons
Quest’opera è distribuita con Licenza Creative Commons Attribuzione – Non commerciale 4.0 Internazionale.

 

Il conflitto di interessi nei Gruppi di Azione Locale (GAL). Un nuovo percorso formativo curato da @spazioetico per la Rete Rurale Nazionale

cdi_leader2

  1. CONFLITTO DI INTERESSI IN LEADER. PERCHE’ CE NE OCCUPIAMO

L.E.A.D.E.R. è l’acronimo di Liaison Entre Actions de Développement de l’Économie Rural (collegamento tra le azioni di sviluppo dell’economia rurale). 
Dal 1989 è uno degli strumenti delle politiche europee per promuovere l’innovazione nelle aree rurali italiane attraverso la creazione di GAL – Gruppi di azione locale che hanno il compito di elaborare e realizzare una strategia di sviluppo locale sostenibile e progetti di cooperazione fra i territori.

Nel 2010 la Corte dei Conti europea evidenziò una “questione conflitto di interessi” nei Gruppi di Azione Locale. L’aver preso consapevolezza dell’inefficacia dei meccanismi di emersione e gestione del conflitto di interessi guidò, successivamente la Commissione europea a stabilire nuove regole per il susseguente ciclo di programmazione (2013-2020).

Il tema del “conflitto di interessi” in riferimento allo sviluppo rurale e a LEADER, è stato approfondito per una serie di motivi:

  • la corretta gestione dei conflitti di interessi è funzionale ai principi della corretta gestione delle risorse pubbliche e, soprattutto, della concorrenza;
  • è opinione ormai condivisa che la presenza di conflitti di interessi è alla base della gran parte dei fenomeni corruttivi nelle pubbliche amministrazioni, ma anche nei soggetti che gestiscono risorse pubbliche;
  • le modalità con cui vengono assunte le decisioni sono determinanti ai fini dell’immagine con cui il Gal viene riconosciuto dai terzi (siano essi appartenenti alla comunità locale di riferimento o le Autorità pubbliche responsabili dell’attuazione del Programma) e della reputazione delle persone che in esso operano.

A livello generale, in Italia, esiste una generale sottovalutazione del conflitto di interessi. Oppure, una sovrapposizione tra conflitto di interessi e corruzione, che è uno dei sintomi della scarsa consapevolezza del fenomeno da parte degli individui, delle organizzazioni e dei cittadini.

Senza una riflessione sulla capacità dei conflitti di interesse di allontanare le decisioni dal bene comune, è difficile per chi gestisce risorse pubbliche di perseguire l’obiettivo e per gli osservatori (cittadini, utenti, osservatori qualificati, ecc.) di fidarsi di loro.

 

  1. OBIETTIVI DEL PERCORSO FORMATIVO

La Rete Rurale Nazionale offre un percorso formativo integrato che, attraverso l’uso di Videolezioni, Learning Object e casi concreti (scenari), mira a:

  • costruire una conoscenza di base dei meccanismi che sono alla base del conflitto di interessi e del fenomeno corruttivo,
  • offrire ai partecipanti strumenti di auto-valutazione sulla presenza e sull’intensità di propri e altrui conflitti di interessi,
  • offrire alle organizzazioni (GAL) strumenti per l’emersione e la gestione dei conflitti di interessi nell’ambito delle attività e delle decisioni di propria competenza.

 

  1. PERCORSO FORMATIVO SUL CONFLITTO DI INTERESSI: ISTRUZIONI PER L’USO

Il percorso formativo si caratterizza per l’utilizzo di strumenti e metodologie innovative. La piattaforma di erogazione della formazione è interamente online. La formazione è “blended”, cioè vengono utilizzati diversi strumenti (la Videolezione, il Learning Object, il caso concreto o SCENARIO).

Il percorso formativo è suddiviso in 6 MODULI, che dovranno essere consultati in ordine progressivo (dal n.1 al n.6). I primi due moduli contengono anche un “caso concreto” (SCENARIO) con l’obiettivo di calare le tematiche di carattere generale all’interno di situazioni concrete. Ogni modulo contiene:

  • Una videolezione rappresenta l’unità di apprendimento che introduce il modulo formativo e focalizza alcuni aspetti di carattere generale e specifico.
  • Un Learning Object (LO) costituisce un particolare tipo di risorsa di apprendimento autoconsistente, dotato di modularità, reperibilità, riusabilità e interoperabilità, che ne consente la possibilità di impiego in contesti diversi. Attraverso il LO, le tematiche emerse con la videolezione vengono approfondite e apprese.
  • In alcuni moduli (1 e 2) un “caso concreto” o SCENARIO, che mira a collegare i concetti appresi attraverso il LO, con la realtà quotidiana che i partecipanti si troveranno ad affrontare.

 

I MODULI FORMATIVI

  • MODULO 1 – Verso una definizione di “conflitto di interessi”
  • MODULO 2 – Il conflitto di interessi in LEADER
  • MODULO 3 – Conflitto di interessi, un quadro normativo
  • MODULO 4 – La valutazione del conflitto di interessi
  • MODULO 5 – Il conflitto di interessi nelle attività e nei processi del GAL
  • MODULO 6 – Conflitto di interessi e GAL, come organizzarsi

 

  1. CREDITS

Il percorso formativo sul conflitto di interessi è stato realizzato da Massimo Di Rienzo, fondatore di @SPAZIOETICO. La realizzazione tecnica delle videolezioni, l’impaginazione e l’assistenza tecnica è a cura di Alberto Marchi @Rete Rurale Nazionale. Il coordinamento generale è di Raffaella Di Napoli @Rete Rurale Nazionale.

Cliccare qui per accedere al percorso formativo.

inizia

La libera professione intramuraria (ALPI) ambulatoriale. Analisi tridimensionale del processo attraverso il caso del dottor Nellemura

null

Come è noto esiste un assai controverso rapporto tra liste di attesa in ambito sanitario e libera professione intramuraria (ALPI).

E’ un tema arcinoto e sembra sempre che tutti cadano dal fatidico pero quando succede che, al fine di trarre personale o altrui vantaggio, qualche medico compia un azzardo morale. 

Ma anche in assenza di reati penali spesso si è testimoni (anche diretti) di comportamenti che nulla hanno a che fare con l’etica pubblica. 

C’è anche da dire che si sono fatti passi in avanti e che esistono sistemi più o meno funzionanti (al netto della propaganda politica) che permettono di tenere sotto un certo controllo questa “relazione pericolosa“.

Ma per escogitare le soluzioni andrebbero conosciuti in profondità tutti i meccanismi che facilitano comportamenti devianti e che spesso con una certa superficialità vengono liquidati con la predisposizione alla disonestà dei protagonisti.

Alcuni commentatori consolidano una personale avversione verso la prevenzione della corruzione basando le proprie argomentazioni sul fatto che essa non sarebbe, allo stato attuale, in grado di contrastare tali fenomeni. Con un po’ di oggettività il nostro punto di vista è, invece, che la prevenzione della corruzione non è in grado di arginare questi fenomeni se rimane ad un livello meramente formalistico e se le organizzazioni pubbliche non si assumono la responsabilità di analizzare adeguatamente e di gestire altrettanto seriamente le anomalie che emergono.

@spazioetico ha investito molto su questo processo che è sicuramente uno dei più interessanti da osservare ed esplorare attraverso il modello “tridimensionale” della dimensione organizzativa, economica ed etica dell’analisi del fenomeno corruttivo.

triangolo_corruzione

Il processo, estremamente complesso, chiama in causa il modo in cui viene organizzata l’intramoenia da ASL e Ospedali; gli interessi primari (cioè quale è l’interesse pubblico ad erogare servizi in intramoenia) e gli interessi secondari, che non riguardano esclusivamente gli interessi del medico, ma anche quelli dei pazienti che sono spesso protagonisti delle dinamiche e non solo delle vittime inconsapevoli, nonché gli interessi secondari dell’organizzazione stessa che possono influenzare più o meno energicamente i processi decisionali degli agenti. Infine, è un processo in cui i bias cognitivi sono altamente probabili vista la scarsa consapevolezza di principali pubblici, agenti pubblici e pazienti delle regole a cui attenersi e del senso da attribuire a queste regole.

Come è nostra abitudine, per spiegare il modello utilizzeremo uno scenario. Il processo a cui fa riferimento il caso è la libera professione ambulatoriale (ALPI ambulatoriale) in sanità. Esiste anche la libera professione in chirurgia elettiva che è un processo simile ma che presenta sue peculiarità specifiche. 

Il caso è stato presentato in occasione dell’incontro che si è tenuto il 27 ottobre 2017 presso l’AOU Careggi di Firenze (che ringrazio per l’ospitalità)  La mappatura delle aree di rischio: gruppi di lavoro 5 e 6. La libera professione.

Il caso è stato costruito in collaborazione con lo staff dell’Ospedale che ha messo a punto una prima mappatura del processo per fasi, identificando rischi specifici che sono confluiti in potenziali scenari di azzardo morale. Questi scenari sono stati assai utili per elaborare il caso che, ovviamente, fa riferimento al particolare contesto in cui è nato, ma che è tutt’altro che estraneo all’esperienza di molte organizzazioni sanitarie pubbliche.


Parte prima. La prenotazione

Rossiwatching.jpg

Il signor Rossi non si dà pace. E’ da quando è rientrato al lavoro che avverte un fastidioso dolore addominale.

liberatoSi reca dal suo medico di medicina generale, il dottor Felice Liberato, il quale gli prescrive un esame diagnostico e una visita specialistica e lo invita a tornare con i risultati in mano entro un paio di settimane, lasciando intendere che il suo sembra piuttosto un problema psicosomatico: «Allergia da lavoro!», tuona il medico, facendola sembrare una battuta.

cupUna volta tornato a casa, il signor Rossi chiama il CUP dell’Ospedale di Caciucco, dove abita, per prenotare le prestazioni.

Una signorina molto gentile lo accoglie e, dopo aver scambiato le informazioni in merito agli esami da svolgere, gli comunica che l’esame diagnostico lo potrà effettuare velocemente in regime istituzionale presso l’ambulatorio dell’ospedale di Caciucco, mentre per la visita specialistica, purtroppo, c’è da attendere più di nove mesi, data la numerosità degli accessi e le risorse limitate.

Il signor Rossi, allora, le riferisce quanto il suo medico gli aveva prescritto, cioè, di tornare entro un paio di settimane, chiedendo alla signorina di indicargli, cortesemente, una soluzione. La signorina del CUP lo invita, allora, a chiamare il numero dedicato che l’Ospedale mette a disposizione per prenotare visite specialistiche che il personale sanitario eroga in regime di libera professione.

Ben soddisfatto delle informazioni ricevute, il signor Rossi prenota senza indugio la seconda visita, quella specialistica, in regime di libera professione, che potrà effettuare nell’arco di una settimana ad un costo tutto sommato accettabile, con il dottor Pietro Nellemura.

 

Parte seconda: la visita

nullLa visita si svolge presso un locale dell’ospedale dove la mattina si erogano prestazioni ambulatoriali in regime istituzionale. Il signor Rossi nota che il dottore è solo durante l’intera visita.

«Caro signor Rossi, non dobbiamo tralasciare nessuna ipotesi. Ci sono delle cose che non mi piacciono. Servono altri accertamenti!», tuona il dottor Nellemura dopo averlo visitato. Poi prende in mano il ricettario bianco e appone la data sulla pagina vuota.

Rossiwatching.jpgA quel gesto il signor Rossi ha una reazione assai negativa: “Dottore, abbia pazienza, io non posso perdere tempo. Già lo scorso mese ho dovuto lottare per strappare una prescrizione dal mio medico (MMG). Il mio medico, il dottor Liberato, dice che la responsabilità delle prescrizioni se la devono prendere gli specialisti. E’ un inferno!

null “Caro signor Rossi”, risponde il dottor Nellemura, “Viste le sue condizioni, direi che possiamo scegliere insieme la via più giusta. Lei passi domani mattina in ambulatorio e io le prescrivo questa visita che potrà eseguire direttamente con il SSN, senza pagare”.

Rossiwatching.jpg 

Dottore, ma non può prescrivermela direttamente ora?

 

nullBeh’, no, non è assolutamente possibile, pensi che commetterei un illecito se lo facessi. Questa scomodità che le chiedo è frutto di regole assurde che non fanno altro che far perdere tempo alla gente”.

La mattina dopo il signor Rossi si reca nel medesimo ambulatorio dove il pomeriggio antecedente aveva effettuato la visita. Chiede del dottor Nellemura che lo riconosce e lo invita subito ad entrare. Mette mano ad un ricettario rosa e prescrive la visita ambulatoriale.

Rossiwatching.jpg “Dottore, lei sa quanto ci vorrà, più o meno, per questo esame, sa, per la sua visita specialistica mi hanno detto che i tempi di attesa erano lunghi e non vorrei dover ricorrere di nuovo ad una prestazione a pagamento”.

null “Non si preoccupi signor Rossi, fortunatamente per questo esame ci vorrà poco tempo. Mi raccomando, poi torni con tutti gli esami per un controllo”, risponde Nellemura.

 

Parte terza: l’ulteriore esame

Il signor Rossi prenota al CUP dell’ospedale e torna in ambulatorio dove esegue l’esame. Poi, con i risultati in mano, ricorda le istruzioni del dottor Nellemura, cioè di tornare da lui per un controllo.

cupChiama di nuovo il CUP e prenota la visita in regime di libera professione con il dottor Nellemura dal quale si reca dopo tre giorni.

nullIl dottor Nellemura lo accoglie con una certa enfasi e gli chiede di mostrargli il referto dell’esame. Con un grande sorriso gli spiega: “Non c’è nulla che non va”, ma comunque occorrerà tenere sotto controllo la situazione. Sul ricettario bianco segna la data in cui occorrerà che il signor Rossi ritorni.

 

Parte quarta. Epilogo

Con grande sollievo il signor Rossi torna a casa. Dopo qualche tempo, si reca presso lo studio del suo medico di famiglia, il dottor Felice Liberato, e gli racconta che non ha avuto bisogno di tornare dal lui perché lo specialista che ha trovato presso l’ospedale pubblico lo ha ben “accompagnato”. Il dottor Liberato gli chiede di portargli comunque gli esiti degli esami che aveva effettuato.

liberatoDopo qualche giorno il signor Rossi torna e il dottor Liberato può constatare che già a seguito del primo esame diagnostico non risultava nulla di anomalo. Degli esiti della visita specialistica effettuata in intramoenia con il dottor Nellemura non c’era traccia. L’ulteriore esame prescritto da Nellemura ed effettuato presso l’ambulatorio in regime istituzionale, infine, forniva un esito del tutto irrilevante rispetto alla sospetta patologia.

liberatoIl dottor Liberato esprime al signor Rossi tutta la sua frustrazione per questo “sistema” che sembra promuovere l’interesse di pochi a scapito dei pazienti.

Rossiwatching.jpgA quel punto il signor Rossi afferma: “E’ vero, dottore! Queste scomodità alle quali noi pazienti siamo costretti sono frutto di regole assurde che non fanno altro che far perdere tempo alla gente”. Lo dice anche il dottor Nellemura!”.  


E’ il momento di approfondire il caso. Come anticipavamo, lo tratteremo secondo un modello tridimensionale. Per questo esploreremo passo dopo passo gli elementi sintetizzati nella seguente figura:

triangolo_elementi.jpg

LA DIMENSIONE ORGANIZZATIVA. 

Caratteristiche del processo. La libera professione intramuraria è un processo esposto ad un elevato rischio di corruzione. Ma perché? Perché è davvero un processo peculiare se lo osserviamo nelle sue dinamiche.

asimmetria_informativa

L’ALPI contiene almeno due diverse tipologie di “asimmetria informativa”. L’asimmetria informativa è una condizione in cui un’informazione non è condivisa integralmente fra gli individui facenti parte del processo: una parte degli agenti interessati, dunque, detiene (o è percepito come colui che detiene) maggiori informazioni rispetto al resto dei partecipanti e può trarre un vantaggio da questa configurazione.

La prima asimmetria informativa (che noi chiamiamo “primaria“) è legata al rapporto tra il principale, che qui per semplificare individuiamo nell’ospedale o nella ASL e l’agente pubblico, cioè il medico. Esiste un rapporto di agenzia tra il dottor Nellemura (agente) e l’Ospedale (principale), in cui l’Ospedale chiede a Nellemura di tenere un determinato comportamento, ma non può controllare che l’agente si attenga a tali istruzioni. Quasi sempre le istruzioni sono contenute in un Regolamento per la gestione delle attività in libera professione e nel Codice di comportamento dell’organizzazione.

La seconda asimmetria informativa riguarda un secondo rapporto di agenzia. Nel rapporto che intercorre tra il dottor Nellemura (agente pubblico) e paziente/utente, l’agente potrebbe compiere un «azzardo morale» contando sul fatto di possedere (o essere percepito come colui che possiede) informazioni rilevanti. Nel nostro caso, il dottor Nellemura manipola ad arte l’informazione relativa alla necessità di prescrivere “ulteriori accertamenti”, essendo il paziente nella impossibilità di verificare l’informazione stessa. Inoltre, il medico sembra detenere le informazioni in merito ai tempi di attesa e questo determina la possibilità di orientare di volta in volta all’interno e all’esterno del circuito istituzionale. Infine, il medico sembra detenere le informazioni in merito alle regole (e alla corretta applicazione delle stesse) che governano il processo.

Una ulteriore caratteristica di questo processo (che peraltro è tipica di molti dei processi della Sanità pubblica) è la “asimmetria relazionale“, cioè la condizione in cui esiste una sproporzione di potere tra due persone (medico e paziente), tale per cui la prima può orientare o distorcere le scelte della seconda a proprio vantaggio. Il paziente, cioè, “si affida” al clinico e per questo l’agente pubblico si trova nell’opportunità di poter orientare le decisioni a proprio vantaggio.

Vulnerabilità del processo. A seconda di come viene organizzata e di come si svolge nella prassi, il processo di libera professione intramuraria diviene più o meno vulnerabile. A questo livello introduciamo i cosiddetti “fattori di rischio“, cioè gli elementi che, se presenti e rilevati nel processo, si sommano alle peculiarità del processo, rendendolo particolarmente esposto a rischio di corruzione. @spazioetico ha deciso già da qualche tempo di utilizzare i fattori di rischio presenti nelle Linee Guida ANCI Lombardia.

Vediamo quali fattori di rischio sono presenti nel nostro caso.

Se ci fate caso, il dottor Nellemura manipola a proprio vantaggio le informazioni relative alla regolamentazione che è intervenuta assegnando al medico di famiglia (Medico di Medicina Generale – MMG) la responsabilità della prescrizione di visite specialistiche. E’ un tipico fattore di rischio “REGOLE: il processo è regolato da “rules” (norme, regolamenti, procedure) poco chiare“. La nuova regolamentazione, che impone che nell’esercizio della libera professione il medico non possa prescrivere sul ricettario regionale (quello rosa per intenderci), ma solo su quello bianco. Il paziente deve rivolgersi, per la prescrizione su ricettario regionale, al proprio MMG. Spesso il MMG non sempre è d’accordo a prescrivere ciò che lo specialista in ALPI ha richiesto. Inoltre, il paziente, una volta ottenute le prescrizioni, deve provvedere da solo alle prenotazioni degli ulteriori esami

La nuova regolamentazione è probabilmente intervenuta per sanare forme di abuso ed inappropriatezza nelle prescrizioni, ma, dal momento che “la corruzione è un meme“, cioè un fenomeno che evolve costantemente attraverso un processo di selezione naturale, ha aperto anche la strada a nuove forme di abuso.

Un secondo fattore di rischio che notiamo nel caso è “l’OPACITA’: Le scelte compiute nel corso del processo non sono sufficientemente documentate e giustificate. C’è carenza di flussi informativi trasparenti fra i soggetti coinvolti in uno stesso processo“. Il dottor Nellemura è solo quando visita il suo paziente e non esiste un’informazione diffusa in merito ai tempi di attesa per le prestazioni ambulatoriali. Questo fattore di rischio amplia la prima asimmetria informativa. Se è già difficile per il principale esercitare un controllo sulle istruzioni che ha impartito al suo agente, un’organizzazione “opaca” del processo renderà questo compito ancora più arduo, aumentando esponenzialmente il rischio di azzardo morale.

Per come l’ALPI viene organizzata nelle organizzazioni del SSN, l’opacità è un fattore di rischio spesso rilevabile. Nel nostro caso presentiamo una situazione che è tipica di questo processo e quasi sempre presente nelle vicende che emergono alla cronaca: l’opacità circa i tempi di attesa per una visita. Il dottor Nellemura “tranquillizza” il suo paziente per i tempi di attesa della “ulteriore visita specialistica”. Se il medico detiene, o millanta di detenere, l’informazione sui tempi di attesa, in presenza di una asimmetria relazionale, può facilmente “azzardare” nel fornire informazioni diverse da quelle reali per trarne un qualche vantaggio.  Anche l’aggiornamento 2015 del PNA di ANAC riporta: “Fra gli eventi rischiosi della fase di esercizio dell’ALPI possono configurarsi l’errata indicazione al paziente delle modalità e dei tempi di accesso alle prestazioni in regime assistenziale“.

Questo livello di opacità è forse il più noto ed esplorato nell’ALPI. La domanda che faccio spesso in sede di formazione e: ma perché le organizzazioni del SSN fanno così poco per ridurre questa asimmetria informativa? Per provare a rispondere a questa domanda dovremo fare un ulteriore passo in avanti ed esplorare la dimensione economica.

Non ci dilunghiamo ulteriormente sulla presenza di altri fattori di rischio. Ognuno dei lettori potrà esercitarsi a trovarli nel nostro caso.

Interferenze I ruoli di indirizzo e i ruoli gestionali entrano in conflitto fra loro (es. interferenze degli organi di indirizzo nell’attività degli uffici, oppure inerzia dei ruoli gestionali nei confronti degli indirizzi della componente politica dell’amministrazione)
Carenze gestionali I ruoli gestionali non intervengono adeguatamente nel processo: (es. mancata analisi dei fabbisogni , scarsa progettualità, mancata pianificazione, conseguente necessità di lavorare sempre “d’urgenza”, in assenza di controlli)
Carenze operative I ruoli operativi non intervengono adeguatamente nel processo: (es. carenza di competenze, bassa percezione del rischio)
Carenze Organizzative Il processo non è supportato da una chiara definizione dei poteri, delle responsabilità (organigramma) e delle attività da svolgere (es. mancata segregazione dei compiti, , mancanza di job description, gestione delle deleghe e delle responsabilità non adeguata, assenza di procedure o prassi condivise)
Carenza di controllo I controlli sull’indirizzo, la gestione e l’esecuzione del processo sono assenti o non adeguati
Controparti/Relazioni Il processo richiede una relazione con soggetti (pubblici o privati) esterni all’organizzazione, che possono interferire con le scelte dei ruoli di indirizzo, gestionali e operativi
Informazioni I ruoli di indirizzo, gestionali o operativi che intervengono nel processo possono entrare in possesso di dati o informazioni, che possono essere utilizzati per ricavare un vantaggio personale o avvantaggiare altri soggetti
Interessi Il processo può danneggiare o favorire in modo rilevante interessi privati
Opacità Le scelte compiute nel corso del processo non sono sufficientemente documentate e giustificate. C’è carenza di flussi informativi trasparenti fra i soggetti coinvolti in uno stesso processo.
Regole Il processo è regolato da “rules” (norme, regolamenti, procedure) poco chiare.
Rilevanza economica Al processo sono destinate ingenti risorse finanziarie
Monopolio interno Il processo coinvolge sempre gli stessi soggetti interni all’organizzazione.
Discrezionalità I soggetti che agiscono nel processo hanno ampi margini di discrezionalità, non solo in relazione alle scelte e azioni che compiono, ma anche in relazione ai criteri in base a cui scelgono e agiscono.

Perché dobbiamo passare alla seconda analisi, forse la più interessante.

LA DIMENSIONE ECONOMICA

L’esplorazione della dimensione economica prende avvio da una catalogazione degli interessi.

INTERESSI PRIMARI

Per interesse primario si intende l’interesse del “principale“, cioè di quell’elemento del rapporto di agenzia che, da una parte, “delega” un agente a svolgere funzioni nel suo interesse e, dall’altra, “controlla” che l’agente si attenga alle istruzioni e promuova esclusivamente l’interesse del principale stesso.

Qui nascono i primi problemi dal momento che l’individuazione del principale in un’organizzazione del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) è tutt’altro che semplice.

Ad una prima sommaria analisi, il principale di un medico che opera nel SSN dovrebbe essere il Direttore Generale (DG) dell’Ospedale o della ASL. Attraverso gli obiettivi che vengono assegnati, attraverso le procedure interne che regolano i processi e attraverso le regole del Codice di comportamento, l’agente riceve le istruzioni su come eseguire le prestazioni.

Ora, qualcuno sarà già saltato sulla sedia affermando con vigore che il principale di ogni agente pubblico è il “cittadino“. A parte l’enfasi eccessiva che a volte viene posta sul termine “cittadino”, dovremmo intanto distinguere chi possa effettivamente esprimere degli interessi primari.

Certamente il “cittadino contribuente” che esprime, per quanto concerne il SSN, da una parte un generico interesse all’efficienza, nella speranza che se i propri soldi vengono spesi bene il prossimo anno pagherà meno tasse. Esprime anche un interesse all’efficacia, cioè alla qualità dell’azione e ai risultati in termini generali, che vengono misurati in termini di outcome (ad esempio, innalzamento della speranza di vita, qualità delle cure, tempi di attesa nell’erogazione dell prestazioni ecc…)

Nello specifico, l’interesse primario all’efficienza si traduce, nel nostro caso, con il cosiddetto “interesse all’appropriatezza delle cure“, cioè l’interesse a non eccedere da parte del medico nel prescrivere esami, visite e farmaci inutili perché questo da una parte aumenta il costo complessivo della sanità pubblica e, dall’altra, ingolfa il sistema aumentando, ad esempio, i tempi di attesa. Entrambi questi “danni” hanno l’effetto perverso di mettere la sanità pubblica nelle condizioni di non poter rispondere a tutti.

Infine, esprime un interesse, altrettanto generico, all’imparzialità, al fine di non generare meccanismi distorsivi del mercato e al fine di avere eguali opportunità di accesso e di qualità delle cure, quando ne avrà bisogno, al pari di qualsiasi altro contribuente, a prescindere dalla quota di contribuzione (meccanismo alquanto diverso dal privato).

Ma il cittadino contribuente potrebbe aver bisogno di cure. E’ allora che si trasforma in un “cittadino utente” o, più semplicemente, in un paziente. Ed i suoi interessi, di colpo, cambiano. L’interesse all’efficienza e all’appropriatezza delle cure lascia il posto ad un interesse (secondario) ad essere curato, a volte ben al di là del necessario. E’ così radicalmente diverso l’interesse del paziente che si potrebbe spingere a denunciare comportamenti che, sebbene siano “appropriati” da parte del medico, non rientrano nella percezione di “non è stato fatto tutto il possibile”. E’ questo il meccanismo che genera, ad esempio, gran parte della cosiddetta “medicina difensiva“.

Questo ci fa dire che il cittadino “paziente” non è un principale. E’, piuttosto, un “portatore di interessi“, cioè, uno stakeholder. In quanto mero portatore di interessi non può imporre all’agente di comportarsi in un determinato modo. L’agente pubblico, dal canto suo, è tenuto ad ascoltare la voce del paziente e ad informarlo adeguatamente, ma egli deve assumere decisioni che promuovono un interesse primario superiore. A volte, per salvaguardare l’interesse primario all’appropriatezza delle cure, un medico (agente pubblico) si potrebbe trovare (e di fatto si trova) nel dilemma di rinunciare a prescrivere una visita specialistica che, in ambito privato, non avrebbe alcun problema a richiedere. Peraltro, questo è uno dei motivi che mi spingono a definire “ridicolo” un sistema di valutazione della performance basato sulla cosiddetta “customer satisfaction” sull’onda dello scimmiottamento del motto “il cliente ha sempre ragione” dell’ambito privato, che applicato in ambito pubblico genererebbe danni incalcolabili.

Ma questi sono interessi primari “generici” del SSN. Come si traducono in concreto tali interessi primari quando andiamo ad analizzare il processo ALPI?

Ora, per comprendere bene la dinamica tra interesse primari, dobbiamo considerare che, per attività in libera professione, si intende l’attività che il personale sanitario (pertanto l’agente rimane pubblico) esercita, in regime ambulatoriale o di ricovero, in favore e su libera scelta dell’assistito, con oneri economici a carico dello stesso, secondo tariffe predeterminate e rese note all’utente. Nell’intramoenia, pertanto, il paziente diventa il principale, o co-principale, dal momento che l’organizzazione del SSN permane in uno strano e ambiguo ruolo di principale annesso, dal momento che è il paziente, cioè il cittadino utente, che sceglie e che paga il medico con il medico che opera in una struttura del SSN.

Questa sovrapposizione di principali introduce un importante elemento di confusione sulla “identità” del principale (a chi deve rispondere il medico?) e di conseguente conflittualità tra interessi primari, come sembra evidente dal caso che abbiamo presentato, ma che sembra sia sfuggito soprattutto a chi ha costruito dal punto di vista legislativo l’ALPI e a chi lo implementa in concreto nelle organizzazioni del SSN.

Un paziente che sceglie il medico e che lo paga attraverso un meccanismo del tutto simile a quello privato esprime interessi primari un po’ diversi dal cittadino contribuente, anche se è, paradossalmente, la stessa persona. Innanzitutto, la libera scelta del medico curante, principio di natura costituzionale. 

Pertanto, una prima sommaria catalogazione degli interessi che girano intorno al processo ALPI potrebbe essere la seguente:

INTERESSI PRIMARI:

a) Libera scelta del medico,

Se così fosse e l’intramoenia si limitasse ad introdurre un regime in cui sia chiaro che il rapporto di agenzia esprime un co-principale, allora il rischio di corruzione dovrebbe essere gestito attraverso misure di riduzione delle varie asimmetrie informative presenti. Non solo quelle che abbiamo descritto, ma anche quelle che generano tipici bias cognitivi sia degli agenti che dei pazienti. Ad esempio, spesso i luoghi di erogazione dell’intramoenia sono gli stessi di quelli in cui si erogano prestazioni in istituzionale e questo crea confusione nei pazienti. Inoltre, per gli agenti (medici) non è sempre facile essere centrati sui diversi rapporti di agenzia se si lavora nello stesso posto a volte con gli stessi interlocutori.

E’ per questo che le organizzazioni oramai prevedono percorsi differenziati per i due regimi, con CUP separati, un servizio informativo specifico e luoghi di erogazione distinti.

Purtroppo il rischio di corruzione è molto più elevato quando la libera professione viene utilizzata dalle organizzazioni per ridurre le liste di attesa (o almeno, anche solo informalmente, si afferma questo). Cioè, si introduce un interesse primario di un diverso principale (cittadino contribuente), che nulla ha a che fare con un sistema creato per scopi del tutto diversi. Questo non solo genera confusione nei pazienti e negli agenti, ma innesca una pericolosa dinamica per cui l’interesse secondario (economico) dell’agente medico entra in convergenza con l’interesse primario (efficacia della risposta che si misura anche in tempi di attesa) dell’organizzazione. E sappiamo che le convergenze di interessi sono più pericolose dei conflitti di interessi perché sono più potenti e difficili da comprendere e da contrastare.

Pertanto, quando in un regolamento aziendale si legge che la libera professione mira alla:

b) Riduzione delle liste di attesa,

si inserisce un interesse primario del tutto estraneo alla libera professione. I due processi (ALPI e gestione delle liste d’attesa) si agganciano e vengono profondamente trasformati. Così che potremmo assistere alla prenotazione di visite specialistiche in regime di intramoenia in cui il paziente non conosce (perché non ha scelto) il nome del medico che gli è stato proposto con l’unica finalità di avere rapido accesso alla prestazione. Tutti sono apparentemente contenti. Il cittadino utente ha l’impressione di vedere risolto un problema, dal momento che in regime istituzionale dovrebbe aspettare un tempo non sostenibile. Il medico (agente pubblico) che soddisfa il proprio interesse secondario (economico) e l’organizzazione alla quale sembra di aver dato risposta ai problemi dell’utenza e avere incrementato gli introiti derivanti dalla libera professione. Insomma, un’ottima rappresentazione dell’equilibrio di Nash.

Il danno, tuttavia, è evidente in termine di spreco di risorse e di mancata assicurazione della prestazione per i cittadini contribuenti che non possono o non vogliono spendere ulteriori soldi per una prestazione che pretenderebbero venisse erogata dal servizio pubblico.

INTERESSI SECONDARI.

Abbiamo già introdotto diversi interessi secondari. Ma ora proviamo a catalogarli.

a) del medico: interessi economici (ovviamente), interessi ad allargare il portafoglio clienti (i pazienti transitano quasi sempre dal pubblico), interesse alla tutela in caso di errore (medicina difensiva),

b) dell’organizzazione (ASL o Ospedale): interesse economico (l’intramoenia garantisce entrate economiche), interesse ad una certa “pax sociale” con la componente sanitaria, interesse ad internalizzare i migliori professionisti.

c) del paziente: interesse ad essere “preso in carico” e alla risoluzione immediata del suo problema, interesse (in alcuni casi) ad ottenere un vantaggio patrimoniale a seguito di un presunto errore del medico.

Come spesso diciamo, l’imparzialità è minacciata dagli interessi secondari e il caso dell’intramoenia è del tutto particolare. Sì, perché introduce un interesse secondario “legale”, cioè l’interesse economico del medico ad effettuare una visita in un regime in cui il suo status di agente pubblico sembra recedere allo status di agente economico (o di operatore privato). Questo anche se formalmente il suo regime rimane pubblico, si parla infatti, di prestazione erogata in regime di libera professione

Sappiamo bene che, attraverso le regole che gestiscono il conflitto di interessi, l’Ordinamento richiede ad un dipendente pubblico di astenersi in presenza di un interesse secondario che minaccia la propria indipendenza di giudizio. Se nell’ufficio tecnico di un Comune lavora un architetto che opera anche come professionista in ambito privato, egli, in qualità di agente pubblico, non potrebbe intervenire in attività che lo coinvolgono anche nella sua sfera privata.

Queste regole non sembrano valere per il medico che opera in libera professione. E questo espone il medico, il paziente e l’organizzazione pubblica ad un evidente rischio che, dal momento che la libera professione è legalmente riconosciuta, determina gran parte dei bias cognitivi, cioè degli errori di valutazione che spingono medici, pazienti e organizzazioni a disattendere agli interessi primari.

E allora torna attuale la domanda: ma perché le organizzazioni del SSN fanno così poco per ridurre l’asimmetria informativa sui tempi di attesa? E già, perché a volte basterebbe poco. Nel nostro caso basterebbe ridurre o addirittura azzerare l’asimmetria informativa sui tempi di attesa e teoricamente avremmo risolto gran parte del problema. 

La risposta è più problematica di così (purtroppo nell’analisi del fenomeno corruttivo non esistono risposte facili). 

Proviamo ad approfondire. Anche l’organizzazione (ASL o Ospedale) esprime degli interessi secondari. A volte la componente economica dell’ALPI, che di fatto è variabile da un’organizzazione ad un’altra, può esercitare dei condizionamenti. Per un’organizzazione si trova ad affrontare contingenze economiche sfavorevoli l’ALPI rappresenta, a volte, una importante fonte di risorse. Di conseguenza, le organizzazioni tendono ad essere piuttosto indulgenti con la componente clinica perché hanno interesse a mantenere e a incrementare le entrature economiche.

Inoltre, alle organizzazioni spesso interessa conservare una certa “pax sociale“. Restringere l’operatività dei medici e “ingabbiare” gli interessi secondari di questa importante e potente componente potrebbe determinare una certa instabilità, conflittualità, rischio di boicottaggio e questo, se consideriamo che la componente politica è assai sensibile alla gestione del consenso (in tutti i sensi), potrebbe determinare un atteggiamento tipico della leadership “lasciar-fare“.

Infine, un’organizzazione potrebbe non ridurre l’asimmetria informativa sulle liste d’attesa per mere ragioni organizzative. In alcuni casi mi è stato riportato che una certa opacità lascia un determinato “spazio di manovra” alle organizzazioni per gestire situazioni di emergenza. Pertanto le organizzazioni, a volte inconsapevolmente, preferiscono affrontare un elevato rischio corruttivo al fine di avere le mani libere nel forzare determinati processi.

Tutti questi “interessi secondari” (ed altri a me attualmente sconosciuti) rendono arduo il percorso della trasparenza delle liste di attesa.

LA DIMENSIONE ETICA

Alla presenza di un processo così complesso, con considerevoli asimmetrie informative, potenti conflitti di interessi, sia tra interessi primari, sia tra interessi primari e secondari, il filtro rappresentato dallo spazio etico dei soggetti e delle organizzazioni coinvolti mostra qualche difficoltà ad arginare comportamenti di azzardo morale. I meccanismi attraverso cui le persone non vedono o fanno finta di non vedere che interessi secondari sono all’opera per “inquinare” il processo decisionale pubblico vengono descritti sotto l’univoca categoria dei “bias cognitivi“.

Il BIAS in psicologia cognitiva indica un giudizio (o un pregiudizio), non necessariamente corrispondente all’evidenza, sviluppato sulla base dell’interpretazione delle informazioni in possesso, anche se non logicamente o semanticamente connesse tra loro, che porta dunque a un errore di valutazione o a mancanza di oggettività di giudizio.

Nel caso che abbiamo presentato, il bias cognitivo del paziente è generato da una “sapiente” gestione da parte del medico (Nellemura) delle varie asimmetrie informative, con particolare riferimento alla asimmetria circa i tempi di attesa in regime istituzionale. Se questa asimmetria è lasciata in mano al medico che esprime un potente interesse secondario, il processo ha un rischio di azzardo morale “esplosivo”.

L’unico soggetto che sembra categorizzare correttamente l’intera vicenda è il Medico di Medicina Generale (MMG) che è in grado di decodificare gli elementi di inappropriatezza e di fidelizzazione del paziente da parte del dottor Nellemura.

Il finale, grottesco, mi serve in sede di formazione per enfatizzare il fatto che la consapevolezza di tutti i meccanismi che abbiamo (in maniera disordinata e parziale) descritto hanno bisogno di agenti, organizzazioni e cittadini consapevoli e abituati a decodificare questi scenari. Diversamente dalla attuale proposta di un’anticorruzione delle carte, dovremmo insistere molto sul rafforzamento delle capacità degli individui e delle organizzazioni. E’ opportuno ricordare che la prevenzione della corruzione non si rivolge a chi commette consapevolmente reati o abusi, ma a prevenire che si costituiscano o si mantengano le condizioni che favoriscono comportamenti devianti.

 

Scarica il Paper il formato pdf.

Licenza Creative Commons
Quest’opera è distribuita con Licenza Creative Commons Attribuzione – Non commerciale – Non opere derivate 4.0 Internazionale.

Corso di alta formazione sui dilemmi etici

A tutte le Università ed i Centri di ricerca e di formazione pubblici e privati!

@spazioetico cerca un partner istituzionale per la promozione di un CORSO DI ALTA FORMAZIONE in 

ETHICS TRAINER SSN

(FORMATORE/PROGETTISTA IN MATERIA DI ETICA E INTEGRITA’)

 

L’ETHICS TRAINER SSN è colui che, nell’ambito delle organizzazioni del Servizio Sanitario Nazionale, PIANIFICA ED ATTUA LA FORMAZIONE ALL’ETICA E ALL’INTEGRITA’ (formazione generale con approccio valoriale) ATTRAVERSO L’UTILIZZO DEI DILEMMI ETICI E DI SCENARI DI VITA REALI (REAL-CASE SCENARIOS).

1

In numerose occasioni in cui @spazioetico è stato chiamato a formare dipendenti e responsabili della prevenzione della corruzione ci è stata manifestata la volontà di costituire gruppi di formatori interni alle amministrazioni che siano in grado di pianificare e gestire la formazione all’etica e all’integrità così come indicato nel Piano Nazionale Anticorruzione del 2013.

@spazioetico ha acquisito nel tempo tutta l’expertise scientifica necessaria per sviluppare e gestire un  percorso formativo di alta specializzazione. 

Quello che cerchiamo è un PARTNER ISTITUZIONALE (Università, Centro di ricerca o formazione, ecc…) che abbia l’infrastruttura necessaria per la promozione, l’organizzazione e la co-gestione del percorso formativo.

Il Piano Nazionale Anticorruzione, alla sezione 3.1.12., obbliga le amministrazioni a dotarsi di una specifica misura  “FORMAZIONE”, che deve essere inserita nel Piano Triennale di Prevenzione della Corruzione (P.T.P.C.). In virtù di tale disposizione, le amministrazioni devono pianificare (Piano Formativo – allegato al PTPC) e gestire percorsi formativi su due livelli:

  • livello specifico, rivolto al responsabile della prevenzione, ai referenti, ai componenti degli organismi di controllo, ai dirigenti e funzionari addetti alle aree a rischio;
  • livello generale, rivolto a tutti i dipendenti: riguarda l’aggiornamento delle competenze (approccio contenutistico) e le tematiche dell’etica e della legalità (approccio valoriale).

In particolare, il Piano Nazionale Anticorruzione, a proposito di formazione generale con approccio valoriale, riporta: “Le amministrazioni debbono avviare apposite iniziative formative sui temi dell’etica e della legalità: tali iniziative debbono coinvolgere tutti i dipendenti ed i collaboratori a vario titolo dell’amministrazione, debbono riguardare il contenuto dei Codici di comportamento e il Codice disciplinare e devono basarsi prevalentemente sull’esame di casi concreti; deve essere prevista l’organizzazione di appositi focus group, composti da un numero ristretto di dipendenti e guidati da un animatore, nell’ambito dei quali vengono esaminate ed affrontate problematiche di etica calate nel contesto dell’amministrazione al fine di far emergere il principio comportamentale eticamente adeguato nelle diverse situazioni“.

La lettura di queste disposizioni ci porta a considerare la cosiddetta “formazione generale con approccio valoriale” (formazione valoriale) come una delle misure più importanti e poco esplorate dell’architettura della prevenzione della corruzione in Italia. 

Il CORSO DI ALTA FORMAZIONE ha lo scopo di rafforzare le competenze dei Responsabili della prevenzione della corruzione e della trasparenza e gli operatori della formazione in ambito sanitario pubblico, formatori professionali, esperti, trasferendo competenze e conoscenze al fine di introdurre nelle organizzazioni del SSN la figura dell’ethics trainer, un formatore/progettista della formazione che sa pianificare e gestire un processo di formazione generale con approccio valoriale attraverso l’utilizzo di casi concreti, con particolare riferimento ai “dilemmi etici”.

Il corso di alta formazione intende rafforzare le competenze dei soggetti preposti alla gestione dell’integrità trasferendo un approccio formativo del tutto originale in Italia, ma applicato a larga scala nei Paesi OCSE. Si tratta dell’uso dei dilemmi eticiLa formazione attraverso i dilemmi etici è un settore in  espansione anche in Italia, grazie a @spazioetico, la comunità di professionisti della formazione che promuove il corso di alta formazione e che adotta tale approccio in molti dei suoi percorsi formativi. 

@spazioetico ha recentemente ottenuto un importante riconoscimento dal Policy paper del progetto Curiamo la corruzione dal titolo “Indicazioni orientative ai fini dell’elaborazione e attuazione di politiche pubbliche e pubblico-private per contrastare in modo efficace e realistico i fenomeni e i rischi di corruzione nel sistema sanitario nazionale italiano“.

 

MODULI FORMATIVI*

  MODULI**
1 Introduzione al corso di alta formazione e all’uso dei dilemmi etici per la formazione generale con approccio valoriale nel SSN:

  • Introduzione alla formazione generale con approccio valoriale
  • Il triangolo della corruzione: dimensione organizzativa, economica e etica
  • Meccanismi di base del fenomeno corruttivo: asimmetria informativa (primaria e secondaria), asimmetria relazionale, conflitto di interessi, azzardo morale.
  • Il processo di scrittura dei dilemmi etici (real-case scenario)
  • Elaborazione del primo dilemma etico
2 Il conflitto di interessi:

  • Introduzione al conflitto di interessi: definizioni di interesse, reti di collegamento, relazione di agenzia,  interessi primari e interessi secondari, collegamenti di interessi, interessi-guida
  • La specificità del conflitto di interessi in ambito sanitario
  • Il comportamento di astensione ex articolo 7 Codice di Comportamento PA,
  • Il comportamento di segnalazione dei collegamenti di interessi ex articolo 5 e 6 Codice di Comportamento PA
  • L’accettazione o la richiesta di doni, regali o altre utilità (articolo 4 Codice di Comportamento PA)
  • Presentazione di dilemmi etici sul conflitto di interessi in ambito sanitario
  • Elaborazione del secondo dilemma etico
4 Il whistleblowing ed il dilemma della segnalazione:

  • Il comportamento di segnalazione ex articolo 8 Codice di Comportamento PA
  • Cultura della segnalazione
  • Gli standard di protezione individuati dalla proposta di Direttiva europea
  • Elaborazione del terzo dilemma etico
5 Il comportamento nei rapporti con l’utenza:

  • Il comportamento del dipendente pubblico nel rapporto con l’utenza ex articolo 12 Codice di Comportamento PA
  • Presa in carico dell’utenza, identificabilità, divieto di orientamento al privato
  • Gestione delle informazioni
  • Gestione delle dichiarazioni
  • Elaborazione del quarto dilemma etico
6 Il comportamento in servizio:

  • Il comportamento del dipendente pubblico in servizio ex articolo 11 Codice di Comportamento PA
  • Gestione dei permessi
  • Gestione dei materiali e delle risorse
  • Responsabilità verso il gruppo di lavoro
  • Elaborazione del quinto dilemma etico
7 I dilemmi etici nelle aree generali e specifiche (cfr. PNA 2015).  Laboratorio di scrittura di dilemmi etici sulle aree:

  • “acquisti in sanità”, “attività libero professionale e liste di attesa”, “rapporti contrattuali con privati accreditati”, “farmaceutica, dispositivi e altre tecnologie”, ricerca, sperimentazioni e sponsorizzazioni”, “attività conseguenti al decesso in ambito intraospedaliero”, “gestione delle entrate, delle spese e del patrimonio, “controlli, verifiche, ispezioni e sanzioni (prevenzione)”, “incarichi e nomine”, “affari legali e contenzioso”, ecc…
  •  Elaborazione del sesto dilemma etico
8 La leadership etica:

  • Il comportamento del dirigente ex articolo 13 Codice di Comportamento PA
  • La qualità della funzione dirigenziale
  • Elaborazione del settimo dilemma etico
9 Chiusura del corso di alta formazione e realizzazione di un piano di formazione

*  Ogni modulo è composto da 24 ore di lezione+attività laboratoriale per un totale di 216 ore.

** Tale composizione è del tutto esemplificativa. I moduli possono essere adattati a specifiche esigenze del partner.

 

I FORMATORI
MASSIMO DI RIENZO: Fondatore di @spazioetico. Formatore e consulente per la pubblica amministrazione.

Appassionato di trasparenza ed integrità ha avuto la fortuna di incrociare Andrea Ferrarini che lo ha aiutato a costruire solide teorie e ad applicare una logica ferrea alle sue intuizioni.

ANDREA FERRARINI. Fondatore di @spazioetico. Filosofo “prestato” alla consulenza, si occupa prevalentemente di prevenzione della corruzione e trasparenza presso Regioni ed Enti Locali.
Appassionato di grafici, processi, tabelle e fattori di rischio, ha fortunatamente incrociato Massimo Di Rienzo, che gli ha fornito dei “casi concreti” a cui applicarli.

Per approfondimenti, scaricare il documento: ETHICS_TRAINER_SSN

L’apprendimento attraverso i dilemmi etici nella prevenzione della corruzione è paragonabile all’apprendimento della storia e della filosofia nella scuola. Conoscere le misure di contrasto alla corruzione non basta, così come non basta apprendere il funzionamento di un dispositivo elettronico. Occorre comprendere come i meccanismi che sono alla base delle dinamiche corruttive, e, cioè, le vulnerabilità organizzative, la configurazione degli interessi ed i meccanismi di automanipolazione, influenzino l’agire degli agenti pubblici in concreto. Per questo noi di spazioetico costruiamo scenari di vita reale.

 

 

%d blogger hanno fatto clic su Mi Piace per questo: