SPAZIOETICO ASSOCIAZIONE PROFESSIONALE

Lo spazio dei comportamenti non esigibili per legge (Lord Moulton)

#stateacasa con SPAZIOETICO #8

8. LA CORRUZIONE IN AMBITO SANITARIO

di Massimo Di Rienzo e Andrea Ferrarini

SPAZIOETICO ASSOCIAZIONE PROFESSIONALE

 

1. GLI ATTORI DEL SISTEMA

La corruzione in ambito sanitario è qualcosa di davvero peculiare. Tanto peculiare che ANAC (Autorità Anticorruzione) nel 2015 ha deciso di dedicare un’intera sezione dell’aggiornamento al Piano Nazionale Anticorruzione (PNA) alla Sanità Pubblica.

Ma perché l’ambito sanitario è così esposto a rischio di corruzione?

Partiamo dagli attori del sistema della salute, che sono rappresentati nella seguente infografica, elaborata dal dott. Massimo Brunetti, Vicepresidente di A.I.I.S. (Associazione Italiana Integrità della Salute):

BRUNETTI

I cittadini e la loro salute sono al centro della fitta rete di relazioni e di interessi che anima il mondo della sanità. I cittadini ed i mercati sono i PRINCIPALI DELEGANTI. I PRINCIPALI DELEGATI, invece sono rappresentati da:

  • Politici (nazionali, regionali e locali);
  • OMS, Strutture e Agenzie Europee;
  • Ministeri e assessorati regionali;
  • Agenzie nazionali e regionali;
  • Aziende Sanitarie Locali;
  • Strutture Sanitarie e Socio-Sanitarie pubbliche.

La politica attraverso le scelte operate dalle amministrazioni regionali, nomina i vertici delle organizzazioni del Sistema Sanitario Nazionale, Aziende Sanitarie Locali e Ospedali.

I cittadini, in qualità di PRINCIPALI DELEGANTI, esercitano un controllo sull’operato dei PRINCIPALI DELEGATI attraverso le Associazioni di pazienti, oppure attraverso i cosiddetti “cani da guardia” (watchdog), cioè i giornalisti ed i media. L’Autorità Giudiziaria, INVECE, è chiamata ad esercitare, in nome e per conto dei cittadini PRINCIPALI DELEGANTI, il controllo sull’operato sia dei PRINCIPALI DELEGATI, sia degli AGENTI.

Attorno al PRINCIPALE DELEGATO, soprattutto attorno alla Politica, gravitano partiti, comitati elettorali e lobbisti, che hanno interesse ad orientarne, dall’esterno, le decisioni. 

Il Sistema Sanitario funziona grazie al contributo degli AGENTI PUBBLICI, cioè dei medici, degli operatori sanitari, della componente amministrativa, della componente tecnica. Ma non solo! Il Sistema infatti funziona anche grazie al contributo dei fornitori privati. Si pensi alle aziende farmaceutiche, alle biomedicali, ma anche a chi svolge attività complementari, dal portierato allo smaltimento di rifiuti. Si pensi anche alle strutture private accreditate. Tali attori sono da considerare AGENTI PRIVATI, portatori di ingenti interessi.

La qualità, la credibilità e l’innovazione del Sistema Sanitario viene assicurata da una fitta rete di relazioni che interessa la ricerca clinica, la regolamentazione dei protocolli di trattamento e la regolamentazione dei farmaci. Questa rete di relazioni coinvolge AGENTI PUBBLICI, professionisti clinici, ricercatori universitari, comitati etici, ed AGENTI PRIVATI, società farmaceutiche in particolare. Tale rete si consolida in organizzazioni quali le società scientifiche, nell’editoria scientifica, nei rapporti con le Università pubbliche e private, fino ad arrivare alle Istituzioni nazionali ed internazionali, quali l’OMS, le Agenzie europee, le agenzie ministeriali ecc…

Il settore privato è coinvolto anche in qualità non tanto di AGENTE, ma anche di DESTINATARIO di attività di controllo da parte del Sistema Sanitario Nazionale. Si pensi alle industrie del settore agricolo, agli esercizi commerciali destinatari di attività ispettive da parte delle Aziende Sanitarie, 

I DESTINATARI finali del sistema sono, come abbiamo già visto, i singoli cittadini che rivendicano il proprio diritto alla salute.

La promozione degli interessi primari che circolano all’interno di questa fitta rete di relazioni viene assicurata dalle regole che governano, a tutti i livelli, il sistema. Talvolta però le regole saltano e interessi secondari, cioè interessi della sfera privata di PRINCIPALI DELEGATI, AGENTI e DESTINATARI prevalgono rispetto agli interessi primari della collettività.

2. ERRORI, ABUSI, FRODI E CORRUZIONE

La corruzione danneggia il Sistema Sanitario Pubblico, causando “perdite”, se ci riferiamo agli interessi primari o degli “sprechi”, se ci riferiamo alle risorse economiche. Ma la corruzione non è l’unica causa di perdite all’interno del Sistema. L’European Healthcare Fraud and Corruption Network (EHFCN) ha sviluppato nel 2016 una “Matrice delle Perdite” (EHFCN, Waste Tipology Matrix) che classifica le perdite a seconda che siano dovute a quattro tipologie di atti individuali: errore, abuso, frode o corruzione.

  • L’errore è definito come “l’ingiusto ottenimento di un beneficio di qualsiasi natura attraverso la rottura non intenzionale di una regola”. Ad esempio, un errore consiste nel fare pagare un servizio che però non è stato erogato.
  • L’abuso viene definito come l’intenzionale aggiramento di una regola o l’approfittarsi dell’assenza di una regola per ottenere un beneficio. Ad esempio, c’è abuso quando si eroga e si fa pagare un servizio senza che vi sia una effettiva indicazione medica.
  • La frode è l’ottenimento illegale di un beneficio di qualsiasi natura attraverso la violazione intenzionale di una regola. Ad esempio far pagare una prestazione che non è stata erogata è una frode.
  • La corruzione è definita come l’ottenimento illegale di un beneficio di qualsiasi natura attraverso atti di abuso di potere che coinvolgano terze parti. Ad esempio, prescrivere intenzionalmente un farmaco inefficace per riceverne un beneficio da parte della casa produttrice è un esempio di corruzione.

Ad esclusione degli errori, tutte le altre tipologie di atti individuali identificate dall’EHFCN (abuso, frode e corruzione) possono essere considerate manifestazioni del fenomeno corruttivo inteso come “utilizzo del sistema sanitario pubblico per ottenere vantaggi non dovuti”.

Vista la particolare complessità dell’ambito sanitario le Istituzioni europee hanno deciso di promuovere una serie di studi approfonditi al fine di fornire una descrizione più precisa degli ambiti principali di “perdita” degli interessi primari a causa di eventi corruttivi.

La Commissione Europea ha prodotto un documento sull’argomento (Updated study on corruption in the healthcare sector, EU 2017), in cui le azioni corruttive e fraudolente in ambito sanitario vengono distinte in sei categorie:

  • corruzione nell’erogazione di servizi sanitari. Una tangente è un’utilità economica o altra utilità fornita, promessa o accettata in cambio di un vantaggio in riferimento ad un trattamento o a una cura.
  • corruzione negli appalti, cioè nel processo di acquisizione dei beni e dei servizi in ambito sanitario.
  • relazioni commerciali improprie, che coprono tutte le interazioni tra l’industria, i fornitori di beni e servizi in ambito sanitario ed i regolatori e che non sono direttamente collegate ai processi di acquisizione di beni e servizi.
  • uso improprio della posizione ricoperta o di una rete, come, ad esempio, il traffico di influenze, il pantouflage, il conflitto di interessi, il favoritismo ed il nepotismo.
  • richieste di rimborso indebite, come ad esempio la fatturazione di prestazioni inesistenti, oppure il rimborso di servizi non necessari o non erogati.
  • frode e appropriazione indebita di farmaci, dispositivi medici e servizi.

3. I DIVERSI LIVELLI DELLA CORRUZIONE IN SANITA’

La corruzione si può generare a diversi livelli, cioè coinvolgendo i diversi ruoli previsti dal Modello di Agenzia Esteso (cfr. lezione “Il sacro fuoco del diritto alla salute”). La corruzione infatti si può manifestare:

  • tra PRINCIPALE DELEGANTE e PRINCIPALE DELEGATO,
  • tra PRINCIPALI DELEGATI,
  • tra PRINCIPALE DELEGATO E AGENTE,
  • tra AGENTI,
  • tra AGENTE E DESTINATARIO,
  • tra PRINCIPALI o AGENTI e soggetti esterni alla “sfera pubblica”.

La corruzione che coinvolge PRINCIPALE DELEGANTE e PRINCIPALE DELEGATO si manifesta, ad esempio, quando il PRINCIPALE DELEGATO cerca di orientare le decisioni del PRINCIPALE DELEGANTE, facendo leva sugli interessi privati dei singoli componenti di tale “Principale diffuso”. Questo accade, ad esempio, quando un politico, candidato alle elezioni (nazionali o regionali) “compera” il voto di alcuni soggetti che possono orientare a proprio vantaggio le scelte dell’elettorato, offrendo in cambio trattamenti di favore o ruoli all’interno del Sistema Sanitario Pubblico.

La corruzione tra PRINCIPALI DELEGATI, invece, può assumere molte forme. La più nota è la corruzione nell’ambito dei processi di nomina dei vertici delle Aziende Sanitarie (Direttori Generali) da parte delle Regioni. In quest’ambito può accadere che le relazioni tra i due PRINCIPALI DELEGATI (Regione e Direttore Generale) promuovano interessi secondari, che influenzano la selezione, la conferma o la revoca dei Direttori Generali.

La corruzione che coinvolge PRINCIPALE DELEGATO E AGENTE è la più nota e include tutte quelle situazioni in cui l’AGENTE abusa del proprio potere e/o manipola i processi organizzativi, per favorire interessi secondari a discapito degli interessi primari della propria organizzazione.

La corruzione TRA AGENTI, invece, è meno evidente, ma ugualmente pericolosa: questo tipo di corruzione si manifesta tra AGENTE PUBBLICO (funzionario amministrativo o professionista sanitario) e AGENTI PRIVATI, che forniscono all’organizzazione sanitaria beni e servizi, o che forniscono (in regime di accreditamento) dei servizi al posto dell’organizzazione sanitaria. La corruzione TRA AGENTI spesso segue le dinamiche di una “fidelizzazione reciproca”: l’AGENTE PUBBLICO (ad esempio il medico che lavora in un reparto ospedaliero) ha tutto l’interesse a fidelizzare l’AGENTE PRIVATO che gli fornisce un servizio (ad esempio l’azienda che fornisce macchinari diagnostici ed esegue la manutenzione) e viceversa. Questo tipo di corruzione apparentemente non genera perdite o sprechi: in realtà la fidelizzazione falsa le logiche di selezione degli AGENTI PRIVATI e danneggia il mercato, perché non consente a nuovi operatori economici di proporre i propri servizi all’organizzazione pubblica.

Anche la corruzione tra AGENTE E DESTINATARIO è molto nota ed è quella che spesso viene raccontata dalle cronache: questa corruzione si genera quando l’AGENTE PUBBLICO (ad esempio un ispettore della ASL) abusa del proprio potere, per estorcere denaro o altre utilità al DESTINATARIO (ad esempio una azienda che potrebbe essere sottoposta ad un controllo).

Infine, esiste la corruzione che coinvolge soggetti interni alla sfera pubblica (Principali, Agenti o Destinatari) e soggetti esterni, cioè soggetti privati che non giocano nessuno dei ruoli identificati dal Modello di Agenzia Esteso, ma che possono influenzare dall’esterno le decisioni e le azioni intraprese da Principali, Agenti e Destinatari. Ecco un elenco, non esaustivo, di questi external influencers:

  • partiti politici;
  • comitati elettorali;
  • comitati d’affari;
  • lobbisti
  • rappresentanti commerciali e mediatori;
  • associazioni di categoria;
  • associazioni tra pazienti
  • società scientifiche;
  • editoria scientifica;
  • società di consulenza;
  • giornalisti e media.

4. LA CORRUZIONE ISTITUZIONALE

thompsonInfine, è proprio in ambito sanitario che emerge il concetto di corruzione come “inquinamento del potere delegato pubblico a fini privati”. Il concetto è di Dennis Frank Thompson[1], un autore che è considerato il pioniere degli studi sul conflitto di interessi.

Thompson, negli anni Novanta, è stato il primo a comprendere che il fenomeno corruttivo è più complesso della semplice “corruzione individuale”[2]. Egli ha introdotto il concetto di “corruzione istituzionale”, proprio in riferimento all’ambito sanitario, laddove eventi di corruzione individuale possono beneficiare di un particolare “contesto istituzionale”. Secondo Thompson, la corruzione individuale è il guadagno personale di individui che svolgono compiti ed attività all’interno di un’organizzazione in cambio della promozione di propri interessi privati, mentre la corruzione istituzionale ha a che fare con la responsabilità che ha un’organizzazione nell’orientare il comportamento degli individui verso il raggiungimento o meno degli interessi primari.

Nella corruzione istituzionale vanno ricomprese le azioni che non si configurano necessariamente come illegali, ma che hanno le potenzialità per minare alla radice le finalità ultime del sistema in cui sono commesse, causando anche considerevoli perdite in termini di risorse economiche.

reichmannA seguito di queste interessanti analisi, una ricercatrice tedesca, Margit Sommersguter-Reichmann, ha proposto recentemente uno schema che collega le varie tipologie “perdita” di interessi primari della EHFCN, con gli ambiti individuati dallo studio dell’Unione europea e, infine, con le intuizioni di Dennis Thompson sulla differenza tra corruzione individuale e corruzione istituzionale.

Unione europea EHFCN Corruzione individuale Corruzione istituzionale
corruzione nell’erogazione di servizi sanitari Frode

Corruzione

Probabile

Probabile

Possibile

Possibile

corruzione negli appalti Abuso

Frode

Corruzione

Improbabile

Probabile

Probabile

Probabile

Possibile

Possibile

relazioni commerciali improprie Abuso

Frode

Corruzione

Improbabile

Probabile

Probabile

Probabile

Possibile

Possibile

uso improprio della posizione ricoperta o di una rete Abuso

Frode

Corruzione

Improbabile

Probabile

Probabile

Probabile

Possibile

Possibile

richieste di rimborso indebite Abuso

Frode

Corruzione

Improbabile

Probabile

Probabile

Probabile

Possibile

Possibile

frode e appropriazione indebita di farmaci, dispositivi medici e servizi Abuso

Frode

Corruzione

Possibile

Probabile

Probabile

Probabile

Possibile

Possibile

Considerato che negli ambiti individuati dallo studio dell’Unione europea il rischio di abusi, frodi e corruzioni è elevato, si percepisce chiaramente come tale rischio non si limiti alla corruzione individuale, ma venga enfatizzato dalle particolari caratteristiche del contesto sanitario e da comportamenti e scelte organizzative in grado di orientare o semplicemente rendere “possibile” un evento corruttivo individuale.

 


[1] https://scholar.harvard.edu/dft/home

[2] Dennis F. Thompson, Ethics in Congress: from individual to istitutional corruption, 1995


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