#stateacasa con SPAZIOETICO #7

7. L’EQUAZIONE DI KLITGAARD

di Massimo Di Rienzo e Andrea Ferrarini

SPAZIOETICO ASSOCIAZIONE PROFESSIONALE

I fattori da tenere in considerazione, per stimare il livello di corruzione di un sistema (MONOPOLIO, DISCREZIONALITA’ E ACCOUNTABILITY) sono descritti in una formula, nota come “equazione di  Klitgaard”[1].

• C = M + D – A: “la corruzione aumenta se i soggetti delegati agiscono in regime di monopolio (M) e hanno ampia discrezionalità (D), mentre diminuisce se i soggetti delegati sanno che dovranno rendere conto (–A = Accountability) del loro operato”

A nostro parere, l’equazione di Klitgaard non spiega perché esiste la corruzione e non identifica i fattori di rischio specifici, che possono rendere vulnerabile alla corruzione un determinato processo. Piuttosto, identifica le circostanze generali (presenza di monopoli, elevata discrezionalità e scarsa accountability) che consentono alla corruzione di diffondersi all’interno di qualunque sistema pubblico, perché rendono possibile l’azzardo morale.

I sistemi pubblici si differenziano per la quantità di monopoli, discrezionalità e accountability che contengono. Ed il settore sanitario pubblico, nello specifico, evidenzia forti posizioni di monopolio e discrezionalità elevata. 

1. Monopolio

La delega dei Bréter genera un monopolio sul fuoco, a vantaggio del vecchio Bhardeh e dei suoi aiutanti, che non solo sono gli unici a poterlo accendere e alimentare, ma possono anche limitarne e regolarne l’utilizzo da parte della comunità:

Infine il vecchio […]  disse “ Tracciate un largo cerchio attorno al fuoco. Lo chiameremo Ghorto. Sarà un luogo sacro al Diw Pehùr. Nessuno potrà metterci piede senza il vostro consenso, perché voi sarete i Lew, che accompagnano i Bréter vicino al fuoco, per cuocere le carni degli animali e bruciare legni profumati” .

Il Ghorto, come il perimetro sacro di un tempio o il presbiterio di una cattedrale, delimita fisicamente lo spazio entro il quale Principale Delegato e Agenti esercitano il proprio monopolio sul fuoco. In modo simile, anche il sistema sanitario contempla non tanto dei luoghi fisici, ma delle procedure attraverso cui le strutture pubbliche monopolizzano l’accesso ai percorsi di cura: liste d’attesa, prescrizioni, certificazioni, ecc … Questo monopolio sulla salute non viene indebolito dalla partecipazione dei privati al sistema sanitario pubblico. In Italia, per esempio, l’apertura al privato si risolve in una inclusione dei privati nel sistema pubblico, con la conseguente estensione della platea dei monopolisti.    

2. Discrezionalità

La delega attribuisce al Principale Delegato e agli Agenti un’ampia discrezionalità: nel corso della piccola cerimonia di investitura del vecchio Bhardeh, la tribù non fornisce al Principale delegato istruzioni particolari su come svolgere il proprio compito. Il vecchio Bhardeh avrà ampi margini discrezionalità. Quella stessa discrezionalità che si riscontra anche nella gestione dei processi del sistema sanitario pubblico: percorsi di cura, attività di vigilanza per la tutela della salute pubblica, attività di prevenzione, acquisto di macchinari, dispositivi medici o di farmaci. In tutti i casi, i professionisti hanno e devono avere degli ampi margini di discrezionalità, per poter scegliere liberamente le soluzioni più adeguate per la promozione della salute della comunità e dei singoli pazienti.  

3. Accountability

Responsabilizzare gli attori del sistema può contribuire a ridurre la corruzione. E il livello di Accountability può essere aumentato:

• con interventi repressivi, vale a dire aumentando le pene previste per i reati di corruzione e garantendo la cosiddetta certezza della pena;
• con interventi preventivi, cioè agendo sull’etica individuale, professionale e delle organizzazioni, per ridurre la probabilità siano messi in atto comportamenti corruttivi.

L’ambito sanitario è caratterizzato da un elevato grado di accountability. I professionisti sanitari sono soggetti a un forte controllo circa gli esiti delle loro attività. In certi casi, il livello di accountability è talmente elevato da diventare deleterio. Come nel caso della responsabilità medica, lasciata in mano agli avvocati e ai giudici, che rischia di innescare fenomeni di medicina difensiva.

Quella che manca è una responsabilizzazione dei professionisti sanitari rispetto al proprio ruolo di Agenti pubblici. Cioè rispetto ai danni che possono essere causati non ai pazienti o alla salute pubblica, ma ai processi del sistema sanitario che deve garantire il diritto alla salute. Tale lack of accountability, questa carenza di responsabilità è forse meno evidente tra i medici veterinari, che hanno, anche storicamente, una maggiore percezione del proprio ruolo di pubblici ufficiali; mentre è molto diffusa tra i medici chirurghi e gli infermieri.

In alcuni casi, chi si occupa di salute umana ritiene fondamentale garantire la salute dei pazienti, anche a costo di commettere delle irregolarità dal punto di vista amministrativo. In altri casi, l’obbligo deontologico di garantire la salute del paziente è percepito come preminente rispetto all’etica pubblica, che richiederebbe di garantire l’equidistanza dagli interessi e di non causare distorsioni nella gestione dei processi. E nella maggior parte dei casi i professionisti sanitari ritengono di non essere più di tanto toccati dal rischio di corruzione, perché non gestiscono procedimenti amministrativi.

In realtà, come vedremo nei prossimi articoli, esistono dei fenomeni corruttivi che sono tipicamente associati allo svolgimento della professione medica in ambito pubblico. 

[1] Robert Klitgaard, Controlling Corruption, University of California Press, Berkeley and Los Angeles, 1988

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