#stateacasa con SPAZIOETICO #5

5. PRINCIPALI, AGENTI E DESTINATARI

di Massimo Di Rienzo e Andrea Ferrarini

SPAZIOETICO ASSOCIAZIONE PROFESSIONALE

Nell’articolo precedente abbiamo osservato che la Teoria Principale-Agente non è adeguata a descrivere le relazioni di delega del settore pubblico e in particolar modo le relazioni che si instaurano nel sistema sanitario pubblico. Nella Teoria Principale-Agente, infatti, la delega è lineare e coinvolge due soggetti (Principale ed Agente), mentre nel sistema sanitario pubblico l’Agente pubblico è in relazione con molti Principali ed è coinvolto in più di una relazione di delega.

Questa inadeguatezza dipende dal fatto che alla Teoria Principale-Agente mancano dei ruoli e, di conseguenza, tutti i soggetti con cui il professionista sanitario è in relazione diventano dei Principali, apparentemente tutti uguali:

Ma quali sono i ruoli mancanti? Vediamolo insieme …

1. Il Principale Delegante

Partiamo, ancora una volta, dalla favola del fuoco:

Tutti i Bréter andarono nella caverna dove viveva il vecchio Bhardeh, che era cieco ed aveva una barba lunga fino ai piedi, ma che era da tutti considerato un uomo saggio. “Gli animali uccisi con la lancia sono della mano che tiene la lancia” dissero gli Ey “invece la foresta è di tutti, la legna è di tutti, uno solo è il Pehùr! Mentre noi andremo a cacciare, tu, vecchio Bhardeh, preparerai un grande fuoco, con tutta la legna della tribù. Un fuoco che non si spegnerà mai, dove cuoceremo la nostra carne e bruceremo legni profumati per il Diw Pehùr.

La delega viene effettuata da tutti i componenti della tribù. Siamo quindi davanti ad una sorta di Principale Collettivo, che delega un interesse che è comune a tutti i suoi componenti:

Il Pehùr occupava un posto importante nella vita della tribù: con il fuoco i Bréter cucinavano il cibo, si scaldavano d’inverno e bruciando legni profumati mandavano verso il cielo le loro preghiere al “Diw Pehùr”, il Dio del Fuoco.

Gli interessi sono strategie funzionali alla soddisfazione di determinati bisogni. Il fuoco serve ai Bréter, per soddisfare bisogni primari (mangiare e scaldarsi), ma anche bisogni di appartenenza e trascendenza (il fuoco ad esempio serve per svolgere riti di tipo religioso).  Questi bisogni sono comuni a tutti i componenti della tribù ed il fuoco è senza dubbio un bene prezioso. Perché allora i Bréter decidono di privarsi del fuoco? Per un motivo molto pratico. Lasciare il fuoco nella disponibilità di tutti è controproducente.

Ma non sempre le cose andavano nel modo migliore: a volte mancava la legna da ardere, oppure la legna c’era ma era bagnata. E allora non era possibile cucinare la carne. Altre volte invece diverse famiglie accendevano il loro fuoco per il Diw Pehùr nello stesso momento, e i diversi fumi, gradevoli se presi da soli, si mescolavano diventando una miasma puzzolente che impestava l’aria. “Diw Pehùr si arrabbierà!” esclamavano gli anziani con le lacrime agli occhi, tra i colpi di tosse dei Bréter mezzo intossicati dal fumo. 

Diventa quindi conveniente delegare a un limitato numero di soggetti (al vecchio Bhardeh e alla sua “squadra”) la responsabilità di tenere acceso il fuoco.

Una comunità che delega un interesse che è (o che è percepito come) comune a tutti i suoi componenti è un Principale molto particolare, che chiameremo Principale Delegante.  Si tratta di un Principale diffuso e collettivo: nessun componente di una comunità è un Principale Delegante, perché è la comunità, nella sua totalità, a delegare.

Ma cos’è il fuoco di cui parla la favola? E’ proprio il fuoco o è un simbolo che rimanda ad altro?

Chi opera nel sistema sanitario non avrà difficoltà a riconoscere nel fuoco una metafora della salute: la salute è un bene prezioso e la sua perdita può costare la vita. I diversi tipi di patologia possono precludere alle persone il soddisfacimento dei loro bisogni primari (chi è malato non può lavorare e potrebbe avere difficoltà a muoversi e a nutrirsi) e ci sono anche malattie soggette a stigma sociale, che causano l’emarginazione dell’individuo con conseguente frustrazione del bisogno di avere uno status sociale o semplicemente di sentirsi una società. Insomma, fuoco e salute incidono pesantemente (con la loro presenza o mancanza) sulla piramide dei bisogni umani. Inoltre l’interesse per la salute, al pari dell’interesse ad avere un fuoco pronto all’uso, può essere vantaggiosamente delegato.

Un’altra caratteristica del Principale Delegante è che non può riprendersi ciò che ha delegato!  Come abbiamo visto, la delega dell’interesse alla salute è avvenuta in modo graduale e non lineare: una prima delega è avvenuta in tempi assai remoti ed ha trasferito tale interesse ai medici, mentre una seconda delega si è sovrapposta alla prima, trasferendo l’interesse alla salute anche allo Stato e generando i sistemi sanitari moderni. Oggi, al termine di questo percorso, nessuno di noi può più riappropriarsi dell’interesse alla salute e curarsi da solo: equivarrebbe ad un suicidio ed è praticamente impossibile, perché la delega dell’interesse alla salute ha consentito di sviluppare conoscenze, strumenti e strutture che nessun essere umano potrebbe acquisire da solo nell’arco della propria esistenza.

2. Il Principale Delegato e gli Agenti pubblici

La seconda delega narrata nella favola del fuoco è quella attuata dal vecchio Bhardeh, che è debole e cieco e quindi non può, da solo, tenere acceso il fuoco. Ha bisogno di trovare degli aiutanti:

Allora il vecchio Bhardeh chiamò tre bambini e disse loro: “le mie gambe sono stanche e voi sarete le mie gambe: vi chiamerete Bhew e il vostro compito sarà andare a raccogliere la legna nella foresta”

Poi il vecchio Bhardeh chiamò tre donne e disse loro: “i miei occhi non vedono e voi sarete i miei occhi: vi chiamerete Arg, accenderete il Pehùr e veglierete giorno e notte, affinché la fiamma non si spenga mai”

Infine il vecchio chiamò tre uomini anziani, ma che un tempo erano stati degli Ey coraggiosi e disse loro: “[…] voi sarete i Lew, che accompagnano i Bréter vicino al fuoco, per cuocere le carni degli animali e bruciare legni profumati” 

Il vecchio Bhardeh delega ed è delegato: è stato delegato dalla tribù a curare il fuoco e, a sua volta, delega la cura del fuoco ad altri: è un Principale Delegato.

I Bhew, le Arg e i Lew hanno chiaramente un ruolo che è già spiegato dalla Teoria Principale-Agente: sono, appunto, degli Agenti pubblici. Gli Agenti pubblici sono delegati, ma non possono delegare devono rispondere non a un singolo Principale, ma a una catena di Principali  (Deleganti e Delegati).

3. I  Destinatari

L’ultimo ruolo mancante nella Teoria Principale-Agente, ma che dobbiamo assolutamente prendere in considerazione, è quello del Destinatario, cioè del soggetto privato coinvolto nei processi di una pubblica amministrazione. Il Destinatario può essere giocato da diverse tipologie di soggetti privati. Per esempio, sono Destinatari:

• i beneficiari di procedimenti amministrativi di autorizzazione o concessione,
• i percettori di benefici economici,
• le aziende e le persone fisiche sottoposte ad attività di ispezione, vigilanza o controllo,
• le aziende e le persone fisiche che ricevono una sanzione dalla pubblica amministrazione,
• i pazienti di una struttura sanitaria pubblica.

I Destinatari si trovano, generalmente, in una situazione di svantaggio all’interno della sfera pubblica: non possono governare o influenzare i processi pubblici e si interfacciano con gli Agenti pubblici, che esercitano un potere sui Destinatari, in virtù delle deleghe ricevute.

Tuttavia, la libertà del Principale e degli Agenti pubblici non è mai illimitata. La tribù, infatti, impone a Bhardeh una sola, semplice regola:

“Mai e poi mai negherai a un Bréter di usare il Pehùr:  perché il fuoco che farai non è tuo!”  

Nel momento in cui i Bréter delegano l’interesse collettivo a produrre il fuoco, acquisiscono il diritto individuale di accedere al fuoco. Mentre il Principale Delegato e i suoi Agenti pubblici non diventano proprietari del fuoco, ma suoi custodi. I diritti individuali “compensano” il rischio derivante dalla delega dell’interesse collettivo: la privatizzazione del fuoco da parte del Principale Delegato e degli Agenti pubblici (Bhew, Arg e Lew).

Anche nel sistema sanitario pubblico italiano accade, mutatis mutandis, più o meno la stessa cosa: il diritto individuale alla salute e all’universalità delle cure compensa la delega dell’interesse collettivo alla salute e tutela i destinatari, in qualità di componenti del Principale diffuso che ha delegato tale diritto.

Il ruolo di Destinatario è anche caratterizzato da una certa ambiguità.  Innanzitutto, come visto in precedenza, il paziente, che è il Destinatario del sistema sanitario pubblico, è anche il Principale del medico in quanto professionista in ambito privato. Inoltre, uno stesso soggetto può giocare, in tempi diversi ma nell’ambito dello stesso processo, il ruolo di Destinatario e di Agente. Un esempio lampante di questa alternanza è fornito dalle procedure di gara:

• nella fase di pubblicazione del bando di gara e di selezione del contraente, l’operatore economico è un Destinatario, che partecipa alla gara ed è soggetto ad attività di controllo e valutazione;
• nella fase di esecuzione/fornitura, l’operatore economico è un Agente, delegato a realizzare lavori o erogare servizi a favore dell’amministrazione o in sua vece;
• nella fase di rendicontazione, fatturazione e pagamento delle prestazioni, l’operatore economico ri-diventa un Destinatario, cioè un beneficiario dell’amministrazione.

Infine, il ruolo di Destinatario e quello di Principale Delegante, sono strettamente connessi, anche se rimangono distinti: i singoli componenti del Principale Delegante sono i Destinatari. Nella favola del fuoco, per esempio, l’intera tribù dei Bréter delega al vecchio Bhardeh la responsabilità di tenere acceso un fuoco, a beneficio dei singoli membri della tribù. Ma nessun singolo componente della tribù dei Bréter può rivendicare il fuoco come suo …   

4. Il Modello di Agenzia Esteso

I diversi ruoli che abbiamo identificato durante questa lezione, e le relazioni che intercorrono tra tali ruoli, definiscono un Modello di Agenzia alternativo a quello rappresentato dalla Teoria Principale-Agente, che chiameremo “Modello di Agenzia Esteso” e che possiamo a grandi linee riassumere nello schema seguente:

Ovviamente, ogni ruolo deve essere inteso al plurale: in un sistema ci possono essere diversi Principali, diversi Agenti e numerosi Destinatari.

Come abbiamo detto, il Modello di Agenzia Esteso è alternativo  al modello proposto dalla Teoria Principale-Agente (che per comodità riproduciamo qui sotto):

Il Modello di Agenzia proposto dalla Teoria Principale-Agente è molto più semplice (contempla solo due ruoli) ed è adatto a descrivere i rapporti di agenzia che si instaurano nella sfera privata: ad esempio, la relazione tra un agente immobiliare e gli acquirenti di un appartamento, oppure la relazione tra una impresa e il suo agente monomandatario, oppure ancora, come abbiamo visto, la relazione tra il medico e il suo paziente.  La Teoria Principale-Agente è anche utile per descrivere genericamente il rapporto che lega un Agente pubblico alla sua pubblica amministrazione.

Il Modello di Agenzia Esteso, invece, è utile per rappresentare la complessità dei sistemi pubblici, le “catene di principali” (Deleganti e Delegati) che pesano sugli Agenti pubblici ed i Destinatari dell’azione amministrativa.

5. Un esempio di applicazione del Modello di Agenzia Esteso

In precedenza abbiamo visto che in ambito sanitario possiamo identificare due processi di delega: un primo processo (“Delega 1”) che coinvolge il professionista sanitario e il suo paziente e che ha luogo sia in ambito pubblico che in ambito privato; e un secondo processo (“Delega 2”), che coinvolge il professionista sanitario e una molteplicità di Principali e che ha luogo solo  in ambito pubblico e che si sovrappone alla “Delega 1”:

Se si analizza questo insieme di deleghe usando la Teoria Principale-Agente, tutti i soggetti con cui il professionista sanitario è in relazione diventano dei Principali, apparentemente tutti uguali:

Se si analizza questo “grappolo di relazioni” usando il Modello di Agenzia Esteso, si ottiene una migliore distribuzione di ruoli:

Contribuenti e Collettività sono adesso dei Principali Deleganti. Lo Stato, le Regioni e la Direzione Aziendale di una organizzazione sanitaria sono dei Principali Delegati. E il professionista sanitario, come in precedenza, ha il ruolo di Agente pubblico.

Ma la differenza maggiore deriva dal fatto di aver introdotto il ruolo di Destinatario : adesso il paziente gioca due ruoli distinti, che non possono in alcun modo essere sovrapposti:

• in ambito privato, il paziente continua ad essere un Principale ;
• in ambito pubblico, invece, il paziente è un Destinatario.

Il paziente in ambito privato “sta sopra” il professionista sanitario; mentre in ambito pubblico, in quanto destinatario,  “sta sotto” il professionista sanitario. Questa differenza “strutturale” non è di poco conto, perché ha come conseguenza che in ambito pubblico il singolo paziente non partecipa ad alcun processo di delega, ma rivendica il proprio diritto alla salute.

Il professionista sanitario deve mettere le proprie competenze al servizio del paziente, ma non solo: in quanto Agente pubblico deve mediare  tra il diritto alla salute del Destinatario e gli interessi primari dei suoi Principali. Nel caso in cui il sistema, come purtroppo spesso accade, non garantisca il diritto alla salute del paziente, ovviamente il professionista può e deve (in forza della propria deontologia professionale) mettersi dalla parte del Destinatario! Ma la tutela dei diritti del paziente non può mai comportare la manipolazione o la distorsione dei processi messi in atto dal sistema sanitario pubblico e la lesione degli interessi primari espressi dalla catena di Principali (Cittadini, Contribuenti, Stato, Regioni, Direzione Aziendale), cui l’Agente pubblico deve rendere conto.  

Il professionista sanitario che lavora in ambito pubblico è, insomma, preso in mezzo tra l’incudine dei Destinatari e il martello dei suoi Principali ed è chiamato a mediare tra diritti e interessi primari. Invece il professionista che lavora esclusivamente in ambito privato, non deve affrontare tutta questa complessità.

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