Non scriviamo mai della formazione che realizziamo e del suo successo (o insuccesso), ma questa volta facciamo un’eccezione perché ci sembra davvero di aver “imbroccato” la formazione giusta, quella che può servire veramente. Pochi ingredienti, quelli giusti, fanno davvero la differenza. Li riportiamo di seguito, rimandando ai punti del Decalogo per un’anticorruzione possibile in Sanità, per un approfondimento:
- un RPC competente con un mandato forte dell’organizzazione e una forte autorevolezza interna. Su questo elemento, facciamo riferimento al Punto 1 del Decalogo: “LA PREVENZIONE DELLA CORRUZIONE E’ UN CHIARO OBIETTIVO DI MANDATO POLITICO”
- un leader organizzativo (dirigente, primario, superiore gerarchico, ecc…) che vive il suo mandato come una costante sfida al rafforzamento della cultura organizzativa, con una forte autorevolezza interna. Su questo elemento, facciamo riferimento al Punto 10 del Decalogo: “LEADERSHIP ETICA, OVVERO QUALITÀ DELLA FUNZIONE DIRIGENZIALE”
- casi e scenari costruiti insieme a RPC e al dirigente che colgono il particolare contesto e la sua complessità. Su questo elemento, facciamo riferimento al Punto 6 del Decalogo: “COMBINARE COMPLIANCE + ETICA: VERSO UNA FORMAZIONE “COMPL+ETICA”.
- un argomento davvero intrigante come il conflitto di interessi, da affrontare con un approccio assolutamente originale e che mette al centro l’uomo e l’organizzazione. Su questo elemento, facciamo riferimento al Punto 5 del Decalogo: “LA GESTIONE DEL CONFLITTO DI INTERESSI: PIÙ CULTURA E “GOVERNANCE”, MENO MODULI”.
Inoltre, avere a disposizione una organizzazione della formazione che cura anche i minimi i particolari facilita enormemente il lavoro del formatore. La sede, la strumentazione, gli orari, tutto ciò che fa parte del “setting formativo” è davvero cruciale come sanno tutti i formatori.
Ecco, quando si presentano queste condizioni c’è la reale possibilità che la formazione sia un evento destinato a lasciare il segno all’interno di un’organizzazione.
Tale allineamento cosmico si è realizzato più di una volta nel corso di questi anni. Citando solo alcuni eventi più recenti, a Firenze presso la USL Toscana Centro, ancora prima all’Ospedale Careggi di Firenze e alla ASL Napoli Sud. Inoltre, a Cuneo, presso la ASL, è addirittura dal 2014 che si manifesta una simile felice contingenza.
In questo post vi parliamo esclusivamente di quanto è successo il 24 e 25 settembre di quest’anno a Trento. @spazioetico è stato invitato a tenere due laboratori sul conflitto di interessi nell’ambito della U.O. di Medicina Legale dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento (APSS Trento). Si tratta di una breve intervista. Abbiamo rivolto alcune domande al Responsabile della prevenzione della corruzione (RPC) Agnese Morelli e a Fabio Cembrani Direttore medico U.O. di Medicina legale, con cui abbiamo anche progettato l’intervento. Le domande le facciamo noi di @spazioetico, mentre le risposte sono di Agnese Morelli e del Prof. Cembrani.
DOMANDA: Quali obiettivi vi siete posti quando avete pianificato la formazione aziendale sull’anticorruzione?
RISPOSTA: Tra gli obiettivi del piano settoriale per la gestione del rischio di corruzione e l’attuazione della trasparenza per il triennio 2018-2020 approvato dalla direzione strategica dell’Azienda provinciale per i Servizi sanitari di Trento è stata prevista la formazione dei professionisti quale strumento irrinunciabile per la diffusione di una cultura dell’etica pubblica, attraverso un “Corso FAD” ed una formazione residenziale: il primo aveva l’obiettivo di trasversalizzare in maniera omogenea e diffusa gli strumenti per la lotta alla corruzione; il secondo di contestualizzarli in relazione alle specificità dei singoli contesti operativi.
Riguardo al primo obiettivo, l’arruolamento dei professionisti è avvenuto con una modalità top-down e con un obbligo di adesione ritmato anche sul piano dei tempi per coinvolgere anche quelle persone che hanno un ruolo di grande responsabilità pubblica e che non avevano partecipato a precedenti analoghe iniziative formative rivolte alla diffusione di una cultura sistemica preventiva; per ragioni non completamente note anche se è del tutto probabile che questa tematica non sia particolarmente attrattiva, specie per coloro che esercitano una professione sanitaria. Nonostante alcuni di noi abbiano, per così dire subito, quest’obbligo formativo a causa di una quotidianità fatta di ampie criticità in cui non ci sono più margini di compensazione per fronteggiare le tante deviazioni di un assetto organizzativo sempre più debole sul piano delle risorse umane messe in campo.
DOMANDA: Come è emerso il bisogno di costruire un percorso formativo specialistico sul conflitto di interessi nell’ambito dell’ U.O. di Medicina Legale?
RISPOSTA: Chi di noi ha corrisposto all’obbligo formativo di cui parlavamo prima, si è reso conto della necessità di non trascurare la specificità degli assetti operativi concreti e dell’esigenza di allargare la platea dei professionisti da coinvolgere nella formazione all’area di attività assegnata all’U.O. di Medicina legale aziendale che l’ANAC considera ad alto rischio corruttivo per gli effetti che tale attività ha nella concessione di provvidenze economiche e di benefici assistenziali. Anche perché in essa sono coinvolti organi tecnici, a valenza multi-professionale, composti da quei professionisti della salute che ne hanno titolo, non sempre però incardinati nei ruoli del Servizio sanitario nazionale; venendo essi nominati da altre Amministrazioni pubbliche (la Provincia autonoma di Trento nel caso degli operatori sociali, l’Agenzia del lavoro di Trento per gli esperti dell’inserimento lavorativo ed il Ministero della difesa per la Commissione medica locale per le patenti di guida) o da altri soggetti (le Associazioni rappresentative delle persone disabili).
L’esigenza che si è così posta è stata quella di superare i limiti ed i confini della formazione interna aziendale per avvicinarsi a quella visione sistemica che ogni organizzazione ed ogni professionista deve avere. Ciò a garanzia del divenire effettivi protagonisti di quel cambiamento culturale del tutto necessario anche nella Pubblica amministrazione.
Nella maturata consapevolezza di ciò, nella primavera di quest’anno si è così iniziato a riflettere con un dialogo costruttivo tra il Direttore dell’U.O. di Medicina legale ed il Responsabile della prevenzione della corruzione aziendale: dialogo insolito, ma di grande produttività reciproca perché ha consentito alla componente medica una maggior consapevolezza sul telaio aziendale preventivo anticorruttivo ed al Responsabile dell’anticorruzione una migliore contestualizzazione dei possibili ambiti critici di cui tener conto nei piani strategici settoriali. Il confronto tra i due ruoli e le diverse sensibilità ha così consentito di condividere la rilevanza della gestione dei rischi in un settore di attività che apre o chiude le porte ai diritti delle persone più fragili e di progettare un piano formativo: (a) davvero integrato; (b) allineato alla specificità dell’ambito valutativo medico-legale; (c) progettato con una metodologia diversa dal modello top-down, capace di favorire l’auto-riflessione critica dei professionisti non solo per snellire le burocrazie inutili e dispendiose ma soprattutto per condividere le misure minime a garanzia dell’integrità del sistema. Nella maturata consapevolezza che la qualità dei servizi sanitari deve tener conto degli sprechi legati alla corruttela e dell’esigenza che le misure per la sua prevenzione devono far parte del bagaglio culturale e tecnico-professionale di ogni buon professionista.
Coinvolgendo il Servizio Formazione aziendale, è così nato un Corso di formazione rivolto a tutti i professionisti della salute coinvolti nelle attività valutative in carico all’U.O. di Medicina legale aziendale progettato, insolitamente, a due mani: quella del Responsabile per la prevenzione della corruzione aziendale e quella del Direttore medico di questa articolazione funzionale. Con una metodologia altrettanto inconsueta, condivisa nell’approccio, finalizzata a stimolare la riflessione dei partecipanti a partire da alcune situazioni reali desunte dall’esperienza pratica (naturalmente anonimizzate) che sono state sottoposte all’analisi critica dei partecipanti con il supporto di un formatore esterno di comprovata esperienza, individuato però non a caso ma sulla sua capacità di stimolare la lettura delle situazioni reali della vita professionale e, quindi, la riflessione sistematica.
Per garantire la più diffusa partecipazione, il Corso è stato progettato su due mezze giornate lavorative per un complessivo di otto ore formative che hanno visto la presenza attiva di 48 professionisti, medici e non.
Dopo una breve introduzione che ha in particolare contestualizzato i rapporti di agenzia che riguardano anche la cura, i partecipanti sono stati suddivisi in piccoli gruppi non omogenei chiedendo ad essi di esaminare due situazioni reali con un mandato ed una griglia di analisi.
I risultati della discussione fatta all’interno dei gruppi di lavoro sono stati poi riportati in aula e supervisionati dal docente che ha sistematizzato i contenuti teorici focalizzandoli sui dilemmi etici posti dal loro rapporto di agenzia con l’istituzione aziendale e dalle loro relazioni con le persone che accedono ai servizi che possono dar luogo alle molte forme di conflitto cui bisogna responsabilmente dare una soluzione a garanzia della trasparenza e dell’imparzialità delle scelte finali.
La discussione molto partecipata e del tutto appropriata fatta nei gruppi di lavoro è stata utilizzata come prova finale per l’accreditamento sia dei professionisti della salute che degli operatori sociali.
DOMANDA: Quali risultati ritenete di aver ottenuto?
RISPOSTA: Alla fine del Corso è stato somministrato un questionario finale con dati molto significativi a conferma della bontà e dell’ampio gradimento dello stesso. Più in particolare i professionisti hanno espresso alcune idee che aprono scenari nuovi per proseguire il lavoro iniziato: oltre il 90% degli stessi ritiene efficace il metodo usato nello sviluppo e nell’acquisizione di conoscenza e competenza; la stessa percentuale ritiene che i contenuti del Corso sono del tutto trasferibili al loro specifico contesto lavorativo ed ha formulato alcuni suggerimenti sull’estensione della platea dei professionisti da formare.
Ogni buona conclusione di iniziative autonome, basate fondamentalmente sulla fiducia e sul rispetto dei ruoli all’interno di ogni organizzazione complessa, richiede di dare ad essa una continuità nel tempo soprattutto quando la loro efficacia e la maturità dei professionisti confermino l’esigenza di proseguire il cammino. Così è stata la nostra modesta esperienza che, ben oltre le soddisfazioni personali, conferma che non ci si deve fermare e che occorre proseguir la strada di diffondere quella cultura etica che è la base di ogni sistema di prevenzione della corruzione. Perché le regole, anche quando fissate, non sempre sono sufficienti: un agire motivato è ben altra cosa rispetto ad un agire passivo orientato al solo evitare la sanzione.
DOMANDA: C’è da considerare il particolare target dell’inziativa, cioè medici per lo più. Spesso i professionisti clinici vengono “dipinti” come particolarmente disattenti o disinteressati rispetto al rischio corruttivo. Il vostro percorso dimostra, invece, che, in realtà, hanno solo bisogno di contenuti specifici, trasferibili nella loro attività. Quindi gli RPC e i formatori devono sempre co-progettare il corso insieme ai destinatari… Ed evitare formazione dal contenuto generico e de-contestualizzato.
Pensate di proseguire in questa direzione?
RISPOSTA: La nostra idea è quindi quella di proseguire in due direzioni.
- La prima: rendere le situazioni critiche vissute da ogni professionista un patrimonio d’esperienza comune senza disperderlo nell’anonimato.
- La seconda: pianificare per il 2019 un altro momento formativo per poter analizzare nel dettaglio i singoli processi assistenziali, individuare le aree di potenziale rischio e condividere una serie ancorché minima di misure di prevenzione e di indicatori (misurabili) per il loro monitoraggio.
In modalità bottom-up anche se, ne siamo consapevoli, la sfida non sarà sicuramente banale.
@SPAZIOETICO: Grazie dottoressa Morelli, grazie Prof. Cembrani per la disponibilità e la competenza mostrata!!!
Di seguito, i real-case scenario che abbiamo usato per il laboratorio. I casi sono stati ideati dal Prof. Fabio Cembrani.
PRIMO SCENARIO. QUANDO IL DONO DIVENTA AMBIGUO
Andrea M. è un brillante medico specialista di media età che lavora da circa 20 anni in una Azienda sanitaria con un rapporto di lavoro di non esclusività.
Ha un suo ambulatorio privato dove visita per tre giorni alla settimana ed una buona clientela che gli consente di arrotondare il suo stipendio.
Un giorno, nel suo ambulatorio privato, visita una persona che, dopo aver pagato regolarmente la parcella, lascia in segreteria un pacco dono con un biglietto di ringraziamento.
Ultimate le visite private il medico si reca in segreteria dove trova il biglietto ed il pacco dono.
Nel biglietto trova scritto: “Caro Dottore, La ringrazio per la sua premura. Le consegno un piccolo dono di riconoscimento, in attesa di rivederla prossimamente”.
Il dono consiste in tre bottiglie di spumante del valore commerciale di circa 70 Euro.
A distanza di qualche settimana il medico, nella sua attività istituzionale, si accorge che nel programma di visita c’è anche il nominativo di quella persona.
La dovrà visitare avendo la stessa presentato una istanza per il riconoscimento della disabilità (permessi lavorativi retribuiti).
Viene a sapere che la persona ha ripetutamente telefonato alla segreteria della struttura chiedendo di essere visitato proprio da lui e non da altri.
Non si pone problemi. Forte della sua onestà intellettuale visita la persona.
Ad un certo punto, decide di sospendere la visita chiedendo esami diagnostici strumentali aggiuntivi per comprendere la causa dei disturbi neurologici riferiti dalla persona a carico di un arto.
Nel pomeriggio si reca nel suo studio privato ed in segreteria trova un pacco dono.
Le solite tre bottiglie di spumante con questo biglietto vergato dalla persona visitata al mattino: “Caro Dottore, La ringrazio per quanto potrà fare per me”.
Il dottor Andrea M. non sa se poter accettare il dono.
E’ a conoscenza che il Codice di Comportamento della sua Azienda fissa a 100 Euro per anno il valore modico del dono.
Egli dubita, peraltro, se computare o meno anche il valore del dono precedente.
MANDATO DEL LAVORO IN GRUPPO.
Identifica la RETE DI RELAZIONI che lega i protagonisti (persone fisiche e giuridiche del caso:
- Dottor Andrea M.
- Paziente
- Azienda Sanitaria
Identifica gli INTERESSI PRIMARI dell’azienda sanitaria
Identifica gli INTERESSI SECONDARI di Andrea M
Identifica gli INTERESSI SECONDARI del PAZIENTE
Identifica i momenti decisionali all’interno del processo lavorativo:
- Andrea M. nel suo ambulatorio privato deve decidere…
- Andrea M. quando svolge attività in istituzionale deve decidere
- La segreteria deve decidere…
- Altri devono decidere…
L’accettazione del dono iniziale innesca un conflitto di interessi?
Se sì, quale tipologia di conflitto di interessi? («potenziale», «reale», «apparente»)
Se sì, da cosa dipende il conflitto di interessi?
- Dalla rete di relazioni
- Dagli interessi in gioco
- Dal valore del dono
- Da quanto il medico ama lo spumante
- Dalle decisioni del medico
- Dalle aspettative del paziente
Secondo voi, quali interessi, invece, convergono?
- Gli interessi di Andrea M. e del paziente
- Gli interessi di Andrea M e dell’azienda sanitaria
- Gli interessi dell’azienda sanitaria e del paziente
Ritenete che Andrea abbia violato una (o più) regole di comportamento aziendali?
Quali, in particolare?
E perché, secondo voi tali regole sono state introdotte? A cosa Servono?
Quali soluzioni deve adottare il medico specialista?
Quali soluzioni deve adottare l’Azienda?
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SECONDO SCENARIO. L’INSOSTENIBILE LEGGEREZZA DELL’ESSERE IN CONFLITTO DI INTERESSI
In una grande Azienda sanitaria il Direttore Generale ha, con propria deliberazione, deliberato la composizione di alcuni organi tecnici che si occupano della valutazione della disabilità.
In uno di questi è stato nominato un medico specialista, noto nella comunità professionale avendo per molto tempo lavorato nella locale struttura pubblica.
Attualmente è pensionato.
Al momento dei fatti, presta attività di lavoro (libero-professionale) in una struttura socio-sanitaria privata, convenzionata con l’Azienda sanitaria per una certa attività riabilitativa che consente la fornitura diretta di presidi ed ausili di una certa tipologia.
L’utente che accede all’U.O. dell’Azienda per chiedere il riconoscimento della disabilità è tenuto a presentare una domanda/istanza.
La domanda deve essere corredata da un certificato medico specialistico in cui si attesta l’esistenza dei requisiti oggettivi che danno titolo alle prestazioni economiche previste dal sistema di welfare ed alla fornitura di presidi e di ausili indicati dal Nomenclatore tariffario.
Molte delle domande che arrivano, patrocinate da un Associazione rappresentativa delle persone disabili, sono istruite con un certificato medico redatto da quel medico specialista, su carta intestata della struttura socio-sanitaria convenzionata con l’Azienda.
MANDATO DEL LAVORO IN GRUPPO.
Identifica la RETE DI RELAZIONI che lega i protagonisti (persone fisiche e giuridiche del caso:
- Medico in pensione
- Azienda sanitaria
- Azienda privata convenzionata
- Associazione dei disabili
- Disabili
Identifica gli INTERESSI PRIMARI dell’azienda sanitaria e della struttura socio-sanitaria convenzionata e dell’Associazione
Identifica gli INTERESSI SECONDARI del medico protagonista del caso
Identifica gli INTERESSI SECONDARI degli utenti che si rivolgono al medico per ottenere la certificazione e che devono successivamente acquistare presidi ed ausili
Secondo voi il medico si trova in una situazione di conflitto di interessi?
Se sì, quale tipologia di conflitto di interessi? («potenziale», «reale», «apparente»)
Se sì, da cosa dipende il rischio derivante dall’(eventuale) conflitto di interessi?
- Dalla rete di relazioni
- Dagli interessi primari in gioco
- Dagli interessi secondari in gioco
- Dal ruolo del medico
Secondo voi, quali interessi, invece, convergono?
- Gli interessi dell’azienda sanitaria e dell’azienda convenzionata
- Gli interessi del medico e gli interessi dell’azienda sanitaria
- Gli interessi dell’Associazione e gli interessi dei disabili
- Gli interessi dell’Associazione e gli interessi dell’Azienda convenzionata
Quali soluzioni deve adottare il medico specialista?
Quali soluzioni deve adottare l’Azienda?
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Immagino Jeremy Bentham lavorare sui progetti architettonici del Panopticon con l’idea che gli frullava in testa e che ripeteva: “Più attentamente saremo osservati, meglio ci comporteremo”. 
In realtà, con Bentham siamo andati vicini a farcela raccontare da lui stesso questa storia. Decise, infatti, di auto-mummificarsi. Nel 1832 ordinò al suo allievo Thomas Southwood Smith di imbalsamarlo. Chiamò questa particolare opera “Auto-icon” proprio per aiutare i posteri a immaginare il vero Bentham intento a riflettere.
Come non pensare ad Anders Chydenius! Ancora oggi, a distanza di 250 anni, molti cosiddetti “esperti” faticano ad associare la libertà di stampa alla libertà di accesso a dati e documenti della pubblica amministrazione. Essere avanti di secoli non deve essere stato facile, ma far passare la sua idea rivoluzionaria in un ambiente pre-moderno è davvero qualcosa di eccezionale. Avrei voluto essere lì quando affermava che “una libertà frammentata non è libertà, mentre una costrizione, anche se frammentata, è una costrizione assoluta”.
Mi si avvicina un distinto signore dalle movenze un tantino “hippy”, che osserva i due animali e poi sentenzia: “Il titolo è sbagliato!” Di fronte alla mia reazione sorpresa il signor Gregory Bateson mi spiega: “Orbene, in verità questa, sapete, non è la storia dell’evoluzione del cavallo, e non è il cavallo la cosa che si è evoluta. Quella che si è evoluta in effetti è stata una relazione tra cavallo ed erba”.
1. Poteri del RPCT
Il punto 4.2. si occupa di approfondire le interconnessioni tra ANAC e i responsabili anticorruzione. 
Quando abbiamo letto l’indice, non abbiamo potuto fare a meno di incuriosirci nel trovare un argomento controverso e attuale come il rapporto tra Privacy e Trasparenza soprattutto a seguito dell’introduzione del nuovo Regolamento europeo (GDPR). E invece … 
Altrettante aspettative erano riposte nel paragrafo “Codici di comportamento” (n. 8). Qui ci sono punti di vista davvero diversi con ANAC. L’Autorità: 
Su questo argomento, dopo una serie di puntualizzazioni di carattere giuridico, l’ANAC afferma: 
Questo paragrafo si limita a prendere atto della 
